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这篇文章发布于 2010年03月1日，星期一，9:39 上午，归类于 未分类。 您可以跟踪这篇文章的评论通过 RSS 2.0 feed。
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麻醉手术期间的输液、输血
第一节 体液治疗的基础知识
围术期体液治疗是维持循环稳定的重要环节。人的体液组成，成人男性平均身体所含的总体液量为体重的60%，女性为50%，身体总体液由细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）组成。细胞外液则由组织间液（IFV）和 血浆溶液 （PV）组成（见表1）。红细胞属于细胞内液。人体的总体液随年龄增加有一定的变化（见图1和表2）。细胞内液：由于细胞膜的保护调整作用，使细胞内液的容量和成份得以恒定。细胞膜上的钠+- 钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度的不同。细胞内以钾离子为主，钾+是组成细胞内液主要的渗透压（285mOsm/kg）。在缺血或缺氧状况下，会影响细胞膜上的钠+- 钾+-ATP泵，导致进行性细胞肿胀。细胞外液：细胞外液的主要功能是维持细胞营养和为电解质提供载体。维持正常细胞外液容量，特别重要的是血管容量的循环部分。细胞外液以钠离子为主，钠是主要形成细胞外液渗透压的主要物质(270 mOsm/kg) （见表3）。白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压主要物质（18-22 mOsm/kg）。
图1 人体液体的变化
表1 成人的体液组成
成人70kg
占身体重量(%) 体液容量(L)
总体液量TBW 60 42
细胞内液ICF 40 28
细胞外液 ECF 20 14
组织间液 IFV 16 11
血浆溶液 PV 4 3
表2 不同年龄人体的体液组成
足月儿(%) 6月婴儿(%) 2~ 14岁(%)
总体液量TBW 80 80 70
细胞内液ICF 35 40 40
细胞外液ECF 45 40 30
组织间液 IFV 34.5 25
血浆 PV 5.5 5
全血容量 Blood 85 (ml/kg) 80 (ml/kg) 80 (ml/kg)
表3 不同部位的电解质成份
分子量 细胞内液(mEq/L) 组织间液(mEq/L) 血管容量
Na+ 23.0 10 142 145
K+ 39.1 140 4 4
Ca+ 40.1 <1 3 3
Mg++ 24.3 50 2 2
Cl – 35.5 4 110 105
P++ 31.0 75 2 2
HCO3 – 61.0 10 28 24
总蛋白(g/dl) 16 2 7
白蛋白 1 4
第二节 麻醉期间的液体治疗
一、 常用输液剂：
麻醉期间液体治疗所用的溶液有晶体溶液和胶体溶液。晶体溶液含有小分子重量离子（盐），可包含葡萄糖或不包含葡萄糖。胶体则含有大分子重量物质，如蛋白、羟乙基淀粉等。胶体溶液维持血浆胶体渗透压，并且保留在血管内。
晶体溶液：临床治疗可使用许多晶体溶液（见表4）。
表4常用晶体液的成份
溶 液 渗透压 Na+ Cl+ K+ Ca2+ Mg2+ 葡萄糖 乳酸 HCO3
( mOsm/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (g/L) (mEq/L) (mEq/L)
5%葡萄糖(D5W) 低渗(253) 50
生理盐水(NS) 等渗(308) 154 154
5%葡萄糖盐溶液(D5NS) 高渗(586) 154 154 50
5%葡萄糖 等渗(355) 38.5 38.5 50
0.23%盐溶液(D51/4NS)
5%葡萄糖 高渗(432) 77 77 50
0.45%盐溶液(D51/2NS)
乳酸林格氏液(LR) 等渗(273) 130 109 4 3 28
5%葡萄糖乳酸林 高渗(525) 130 109 4 3 50 28
格氏液(D5LR)
0.45%盐溶液(1/2NS) 低渗(154) 77 77
3%盐溶液(3%NS) 高渗(1026) 513 513
5%盐溶液(5%NS) 高渗(1710) 855 855
根据临床症状和治疗需要选择相应晶体溶液 。病人仅丢失水份，则选择低渗晶体溶液，也称维持型溶液。病人同时丢失水份和电解质，或合并电解质缺少，则选择等渗溶液，也称补充型溶液。5%葡萄糖溶液（D5W）适应补充纯水份丢失或限制补盐病人的液体维持。某些溶液中葡萄糖可在初阶段维持一定张力，也可以提供一定能量，尤其麻醉期间低血糖病人。麻醉期间部分患者出现低血糖，考虑由术前禁食导致，应补充葡萄糖。研究表明，儿童禁食4~8小时可能导致低血糖(<50mg/dl)。女性病人相比男性病人较容易发生低血糖。麻醉期间最常用等渗性溶液，即常用补充型溶液，其中乳酸林格氏液最常用。乳酸林格氏液略偏低渗透压，在肝脏代谢转化为碳酸氢根，提供Na+为130mEq/L，略比血清低。乳酸林格氏液是目前液体治疗最常使用和使用量最大的晶体溶液。生理盐水最适用于低氯性代谢性碱中毒和用于稀释浓缩红细胞后输注入人体。临床上若大量使用生理盐水会导致高氯血症，当血氯浓度增加，将导致碳酸氢盐减少。
3~7.5%盐溶液主要治疗严重低钠病人和治疗低血容量休克病人。输注速度应缓慢，因为快速输入会导致溶血，使用时应监测中心静脉压（CVP）。晶体溶液在血管内的半衰期为20~30分钟，其扩容效果不如胶体溶液。
胶体溶液：胶体溶液是大分子重量物质，产生的渗透压使溶液主要保留在血管内。胶体溶液在血管内半衰期为3~6小时。目前胶体溶液适应于：(1). 病人血管容量严重不足（如：失血性休克）的补充治疗。(2). 麻醉期间增加血容量的液体治疗。(3). 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）的补充治疗。许多胶体溶液是用大分子物质溶解于生理盐水制成的，因此也会导致高氯血症。
常用胶体有天然胶体和人工合成胶体。
天然胶体：白蛋白：白蛋白是由单链氨基酸组成的四价类螺旋结构。分子的中心部分由疏水基组成，分子的外围部分是亲水基。白蛋白分子量68, 000(道尔顿)。目前白蛋白只能从采血后的血浆中提炼，其技术是科恩原理（Cohn）即血浆蛋白的序列分离法。白蛋白浓度有5%、20%、25%。由于采用600C，10小时的消毒，因此临床使用白蛋白极少导致肝炎或其它输入性病毒感染。白蛋白的过敏反应，除羟乙基淀粉外，明显低于其它胶体溶液。
人工合成胶体：糖苷类：糖苷70（商品名Maerodex），其分子量为70, 000(道尔顿)；糖苷40（商品名Rheomacrodex），其分子量40, 000(道尔顿)。糖苷70扩容治疗效果优于糖苷40。糖苷40可以明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血流速度，改善微循环。糖苷有抗血小板凝集作用，输入量超过20 ml/kg.d-1会干扰血型，延长凝血时间。糖苷也是一种抗原会导致一定程度或严重过敏反应。
明胶：明胶从牛体中提炼。目前改良明胶具有一定扩容效能，血浆半衰期2-3小时。目前国内常用4%明胶（商品名：血定安® 和Haemaccel®），其分子量30, 000(道尔顿)。过敏率相比其它胶体溶液高。
羟乙基淀粉：羟乙基淀粉是改良后的天然多糖类。经羟基化和醚化作用使淀粉稳定，并减慢其水解，显著增加分子的亲水性。羟乙基淀粉的主要排泄途径是通过肾。目前国内常用6%羟乙基淀粉（商品名：Haes-Steril® 贺斯®），其分子量200, 000(道尔顿)，取代级为0.5，其过敏率比其它胶体溶液低，在33ml/kg剂量之内很少影响凝血机能。
二、 手术前体液的改变：
麻醉手术前病人，由于禁食和禁饮将会存在一定程度体液的缺失。这缺少量的估计，可以根据术前禁食的时间来计算。因为人体每天生理需要量的估计可以按以下方法计算（见表5）。例：70kg病人，每日正常基础生理需要量为：100 ml/kg×10 kg + 50 ml/kg×10 kg + 25 ml/kg×50 kg = 2750ml，每小时补充速度：约为110 ml/h，（4 ml/kg/h×10 kg +2 ml/kg/h×10 kg +1 ml/kg/h×50 kg）。
表5 人体每日生理需要量
体 重 液体容量(ml/kg) 输入速度(ml/kg/h)
第一个10kg 100 4
第二个10kg 50 2
以后每个10kg 20-25 1
用上述方法估计术前禁食后液体缺少量。例：70kg病人，禁食8小时后的液体缺少量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×8小时，约为880ml。由于肾脏功能对水的调节作用，实际缺少量可能会少此数量。
麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、利尿、腹泻，均属于术前液体丢失量。麻醉手术期间存在体液再分布。创伤后，感染组织以及腹水均会液体分布。麻醉前要注意一些不显性失液，过度通气、发热、出汗。理论上这所有术前的丢失液的成分，见表6。麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，补充的液体成份应近似丢失的体液成份。
表6 人体的体液电解质含量
体液 Na+ K+ Cl– HCO3 –
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
汗液 30~50 5 45~55
唾液 2~40 10~30 6~30 30
胃液
高酸液 10~30 5~40 80~150
低酸液 70~140 5~40 55~95 5~25
胰液 115~180 5 55~95 60~110
胆汁 130~160 5 90~120 30~400
腹泻粪便 20~160 10~40 30~120 30~50
表7 每日机体消耗的体液
正常活动/正常体温 正常活动/体温升高 剧烈活动
状况（ml） 状况 (ml) 状况 (ml)
尿量 1400 1200 500
出汗量 100 1400 5000
粪便 100 100 100
不显性丢失 700 600 1000
总量 2300 3300 6600
三、 麻醉手术期间病人体液的改变：
麻醉手术期间病人体液的改变，主要是两方面：(1). 手术出血；(2). 围术期生理需要量。
围术期生理需要量包括①每日正常基础生理需要量；②麻醉术前禁食后液体缺少量；③麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失；④麻醉手术期间体液在体内的再分布。除每日正常基础生理消耗量（见表7），要重视术中的尿量和出汗量，并给与调整。蒸发液因手术创面以及麻醉方法不同有所增减（见表8）。麻醉手术期间体液在体内再分布，如部分体液进入第三间隙。血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（如：腹水）或进入肠腔内，这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构区内，这些非功能性结构区内的体液不可以在体内发挥调节作用。通过液体限制也不能预防这种体液转移再分布。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，因此同时要了解手术分离操作的程度，广泛分离会引起淋巴液明显丢失。
麻醉手术期间病人体液的改变，原因之一是手术出血。监测手术期间出血状况，并估计出血量是麻醉医生最重要的工作任务之一。及时观察术中手术操作过程以及熟悉手术操作步骤，使麻醉处理更有针对性。目前术中出血的测量是测定吸引瓶中的出血量加上观察测定手术敷料（纱布和夹纱）吸附血液。一块纱布（4×4cm）湿透一般吸附了10ml血液，而湿透的一块夹纱是吸附了100~150ml血液。精确测定手术敷料吸附血液方法是称出纱布和夹纱，用于吸附血液之后的重量与用之前的重量之差（尤其是小儿手术过程出血量的监测）。应注意术中冲洗液的使用，避免引起估计出血的偏差。术中病人血红蛋白和血球压积值可以反映病人红细胞的浓度，术中快速输液也会影响其变化。在较困难估计出血量，可在较长时间多次监测血球压积作为参考指标。
（表8）不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液
组织创伤程度 额外体液需要量(ml/kg)
小手术创伤 0~2
中手术创伤（胆囊切除术） 2~4
大手术创伤（肠道切除术） 4~8
四、 麻醉手术期间的液体治疗：
麻醉手术期间的液体治疗应有针对性，分别处理才可能达到较为有效的治疗效果。针对前述人体的液体变化特点，麻醉手术期间的液体治疗可针对性分成两部分：①围术期生理需要；②麻醉手术期间失血和血管扩张补充量
(一)、围术期生理需要可按照麻醉手术期间的液体变化结果计算。围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。额外体液再分别需要量应视手术创伤大小，其补入量见表8。例：70kg病人，禁食8小时，麻醉手术时间4小时，中等创伤手术，则围术期生理需要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×（8小时禁食+4小时麻醉手术）=1320ml。额外体液需要量（按中等创伤手术计算，见表7）70 kg×4 ml/kg =280 ml 。1320 ml +280 ml =1600ml，因此围术期生理需要量的液体补充量约为1600ml。
每日基础生理需要量，禁食后液体缺少量和额外体液需要量是机体新陈代谢或体内再分布所需要，因此补充液体应选择晶体溶液，并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3- 的输入量。
(二)、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量。手术失血主要包括三方面的扔失或需要对症处理要求：(1). 红细胞扔失以及对症处理。(2). 凝血因子扔失以及对症处理。(3). 血容量减少以及对症处理。
人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度则需要给予补充。大多数病人要维持血红蛋白(Hb)7~8 g/dL（或Hct 21~24%）以上。若需要输血，可首先考虑成份输入浓缩红细胞，当失血量大于2000~2500ml时才多采用全血。凝血因子的补充，目前主要临床处理方法是补充输注新鲜冰冻血浆（FFP），浓缩血小板（PLT）和冷沉淀。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持不稳定凝血因子浓度30%就可以达到正常凝血状况。但亚洲黄种人尚无这方面资料，因此需要根据术中监测结果及时对症处理。
麻醉手术期间除失血导致血容量减少外，麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物、麻醉方法（连续性硬脊膜外阻滞麻醉、腰麻、硬膜外联合麻醉和全身麻醉等）也明显产生血管扩张，导致有效血容量减少。身体血容量需要维持在原有正常范围，这部分血容量的补充主要依靠胶体，如羟乙基淀粉、白蛋白等。因为血容量补充部分若采用晶体溶液补充需要量很大，会导致补液引起的其它副作用，如肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。
例 70kg病人急性失血1000ml，约为20%的预计全身血容量，所需5%葡萄糖（D5W），乳酸林格氏液（RL）或5%白蛋白（Albumin）如下。
根据晶体分布特点，可以按下列公式计算：
血管补充量×体内分布容量
晶体需要输入量=
正常血浆容量
（1）输入5%葡萄糖：由于葡萄糖输入身体后葡萄糖很快代谢，代谢后仅是纯水，将分布于细胞内液和细胞外液，因此输入5%葡萄糖体内分布容量为细胞内液和细胞外液，即全身总体液。正常体重70kg成人，全身总体液为60%，即为42L，血浆容量为4%，约为3L（见表1）。病人失血1000ml (1L)，故血管补充量为1L。
1L×42L
输入5%葡萄糖应为 = 14 L。
3 L
（2）输入乳酸林格氏液：因为RL含小分子量Na+，由于细胞膜正常完整，输入Na+是不能进入细胞内，所以RL容量体内分布为细胞外液，体重70kg成人 细胞外液为20%，即为14L，血浆容量为4%，约为3L（见表1）。病人失血1000ml (1L)，故血管补充量为1L。
1L×14L
输入乳酸林格氏液应为 = 4.7L。
3 L
（3）输入5%白蛋白：白蛋白是维持血浆胶体渗透压的主要物质，输入白蛋白主要保留在血管内。1克白蛋白在血管内吸附水份为14~15ml，因此输入5%白蛋白1L，在血管内保留量为50g×15ml/g，约为750ml。因此补充血容量1000ml需要5%白蛋白，约为1.4L。Shoemake也证实给病人25%的白蛋白100ml就可以在输注后45分钟提升400m l血浆容量。
根据以述病例，补充血容量应采用胶体溶液。胶体溶液维持血容量时间效果明显优于使用晶体溶液。麻醉手术期间若输入大量晶体液，导致大量水溶液积蓄在组织间液或细胞内液。这部分体液是在术后72小时才可以返回血管内，若术后第3天这阶段病人肾功能或心脏功能不能代偿，将会出现高血容量甚至肺水肿。
麻醉手术期间允许失血量范围可以通过下列方法测算：
(1). 估算病人全身血容量，见表4。
(2). 测定术前病人的红细胞容量，通过术前Hct×全身血容量。
(3). 计算病人安全范围Hct30%红细胞容量，通过30% ×全身血容量。
(4). 计算病人从术前红细胞容积到安全Hct 30%时，红细胞容量的差值。
(5). 得出允许失血量为3 ×上述差值。
例：男性病人70kg，术前Hct为37%，全身血容量为70kg ×75ml/kg （见表9）= 5250ml，术前红细胞容量为5250ml ×37% = 1943ml，到安全Hct 30%时红细胞容量为5250 ×30%= 1575ml，估算至Hct 30%时红细胞扔失为368ml，因此允许失血量为3 ×368 ml = 1104ml。
例：70kg女性病人，术前无贫血（Hct 37%）、无凝血因子缺乏，术前禁食8小时，麻醉手术时间4小时，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。该病人麻醉手术期间补液为：
(一)、围术期生理需要量为（40×10+2×10+1×50）ml/h×（8小时+4小时）为1320 ml；额外补充量为70×4=280CC，共为1600ml。
(二)、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量。术中失血500 ml，对于此病人不需要输血，原因如下，该病人全身血容量70kg×65ml/kg = 4550 ml。术前红细胞为4550ml×37% = 1684ml。估计到安全范围30%红细胞水平。Hct 30%时红细胞4550ml×30%=1365 ml，估计红细胞扔失319ml，该病人允许失血319×3 = 960ml。因此失血500ml不需要输血。凝血状况好，故也不需要输含丰富凝血因子血制品，因此只要补充维持血容量。补充量为术中失血500ml ，加上麻醉导致血容量减少容量。麻醉因素引起血管扩张血容量减少为5~7 ml/kg，这部分为70kg ×5~7ml/kg = 250~400ml。麻醉手术期间失血和血管扩张补充量500 ml +250~400 ml =750~900ml。
(三)、该病例麻醉手术期间总输液约为 2400~2500 ml 。其中晶体溶液1600ml，胶体溶
液750~900ml。
（表9）不同年龄平均血容量
新生儿：
早产儿 95ml/kg
足月儿 85ml/kg
小儿 80ml/kg
成人：
男性 75ml/kg
女性 65ml/kg
第三节 输血
一、 输血的适应症：
由于我国实行公民义务献血，血的质量有很好保障，然而输血仍存在一定危险（见表10）。在麻醉手术期间常遇到是否输血问题。有学者提出，输血导致并发症，输血指征控制很严格。国内尚有部分学者，尚未很好掌握输血指征。输血适应症是机体组织氧供不足时需要补充输血。既输血真正或唯一适应症是确保机体组织充足氧供，而提供足够携氧载体红细胞。
贫血可导致生理变化，引起贫血原因更为重要于围术期贫血的过程。轻、中度贫血尚未证实会引起伤口愈合，增加出血或延长住院时间。动物实验发现，只有当Hct低于15%才会影响伤口愈合。临床经验证实，手术治疗病人可能耐受血红蛋白(Hb)10g/dl、 血球压积(Hct) 30%（1与3规则）以上状况，这也是临床上普遍接受的标准。麻醉手术期间以及手术后的重危病人（心肌缺血、肺气肿等）应维持病人Hb超过10g/dl。在麻醉手术期间，ASA I-II级病人Hb维持在7g/dl以上。
因为个体差异，每个病人的开始输血点（时机）可能不同，其要求主要是避免组织器官缺氧。观察病人开始输血点，则重视监测病人的血红蛋白(Hb)的实际值。组织器官氧供和氧耗的状况，取决于机体血红蛋白(Hb)水平，红细胞携氧能力以及心脏功能代偿能力。
氧供（DO2）是心输出量（CO）乘以动脉氧含量（CaO2）
CaO2是每克动脉血红蛋白携带氧量加上氧溶于血液中含量：
CaO2 =（Hb×1.34×SaO2）+（0.003×PaO2）
如果Hb 15g/dl，动脉血氧饱和度（SaO2）100%，由于氧溶于血液中含量少，故暂忽略，
CaO2约15×100%×1.34 = 20ml/dl （20ml/100ml）
平均正常成人休息状况下，心输出量是5L/min，则 氧供（DO2） = CO×CaO2
DO2 = 5L/min×20ml/100ml
=100 L/100ml.min-1
=1000 ml/min
组织氧耗可以通过动脉血氧含量与混合静脉血氧含量差，再乘以心输出量计算：
VO2 = CO×（CaO2 – CvO2）
麻醉手术期间DO2应维持在≥600ml/min。
正常动脉与静脉氧含量差是50ml/L，VO2 = 5 L/min×50 ml/L = 250 ml/min 。
机体摄取的比率（ER）为组织器官，从血液供氧中摄取氧的比率：
ER = VO2／DO2
或= CO×（CaO2 – CvO2）／CO×CaO2
或= CaO2 – CvO2／CaO2
若上述VO2为250ml/min，DO2为1000ml/L.min-1，ER则为25%。
混合静脉血氧饱和度（SvO2）正常为75%，反映许多静脉血管的氧耗状况，摄氧少的组织（肌肉、皮肤、内脏）与摄氧多的组织（脑、心脏）。临床麻醉期间的等容血液稀释，将明显增加平时摄氧少的组织（肌肉、皮肤、内脏）的摄取率。增加这些组织的摄取率，从而增加
机体总摄取率，从而降低SvO2，因此ER、SvO2是常用的静脉氧贮备评估指标。
临床医疗不能测定每一个器官的ER。实验证明，在基础状况下心脏的摄取率为氧供的55~70%，肾脏的摄取率为氧供的7~10%，一般器官的摄取率为氧供的30%。高摄取率的器官，则是低氧贮备，因此在正常血容量情况的贫血，对心脏和脑组织的影响就较大，要重视麻醉手术期间的贫血评估。机体对贫血状况的代偿：(1). 心输出量（CO）增加。(2). 不同器官血流再分布。(3). 增加某些组织血管床的摄取率。(4). 血红蛋白与氧结合能力的调节，允许在低血氧分压状况下，血红蛋白携氧运输增加。
临床麻醉期间等容量血液稀释，会导致心脏输出量代偿性增加，这是因为血液稀释后体循环阻力（SVR）降低，从而引起心脏每搏量（SV）增加，导致CO增加。影响SVR两个因素：(1). 血管张力。(2). 血液粘稠度。当Hct减少，血液粘稠度降低，引起SVR下降。当SVR下降，就会引起SV增加，继发CO增加，最后使组织血流达到增多。 Hct 45%至Hct 30%组织氧供可以维持正常，而且血液的氧运输能力在Hct 30%达到最高。机体红细胞水平在Hct45%至Hct 30%期间，输入血红细胞，仅可以轻微增加氧供作用。若尽一步降低Hct，则CO明显代偿增加，当Hct降至20%时，CO将增加至180%。等容量血液稀释，组织血流增加。高摄氧的心脏器官血流增加明显，而皮肤、肌肉、内脏血流少量增加。冠状血流增加400~600%，提供心脏作功增加，而所需的氧供。这也是在贫血状况下，心脏易受损害原因。血液稀释氧的摄取率（ER）增加。有研究发现，当Hct明显降至15%，机体总氧摄取率由38%增加至60%，而SvO2由70%降至50%或更低。但原已高摄取率的心脏、脑、器官就不能全依靠这代偿机制。血红蛋白与氧的结合能力变化。体温，机体的酸碱程度和2.3—DPG都会影响氧的结合状况。麻醉手术期间的急性血液扔失，也会因血容量减少刺激交感神经，反射性导致血管收缩、心动过速，但不一定是明显增加心输出量。
绝大多学者认为，开始输血点（时机）Hb为6~7g/dl（Hct18~21%），而在心肌缺血、冠状血管疾病等患者，应在Hb为10g/dl， Hct30%以上。影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况：1. 氧需要量增加，例如高温、高代谢、孕妇。2.心输出量增加的限制，冠脉血管疾病、心功能损害、心肌梗塞，使用β受体阻滞剂。3. 机体血液再分布能力障碍，体循环阻力显著降低状况，如感染性休克、体外循环后、脑和冠状动脉的血管阻塞疾病。4. 氧离曲线左移，碱中毒、低温。5. 异常血红蛋白增多，病理红细胞疾病Hgbs。6. 急性贫血。7. 机体氧合能力损害：肺部疾病、高原。
围术期血红蛋白危险水平4g/dl，在狗、猪试验研究已证实，但相应的数值在人体上难以得到。Van Woerkens12研究发现一位病人因血液极度稀释而死亡，其时血红蛋白为4g/dl。
(表10) 输血副作用发生率
反应类型 发生率
发热反应 1%输浓缩红细胞
过敏（风疹反应） 20%输血小板
急性溶血反应 1/1000输血
慢性溶血反应 ~1/33, 000单位浓缩红细胞
输血性急性肺损伤（TRALI） 1/10, 000单位浓缩红细胞
二、 失血量的判断：
目前精确评估失血量是采用称重法。将手术所用敷料和吸引瓶内吸引的量之和。切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。临床工作可下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。
浓缩红细胞（PRBC）补充量 =（Hct预计×55×体重—Hct实际观察值×55×体重）／0.60
例：60kg病人，术中监测Hct为20%，预定该病人达到Hct为30%时需要多少浓缩红细胞（60~70%红细胞）。
30%×55×60—20%×55×60
需要PRBC = = 550ml
0.6
三、 输血的方法：
人类红细胞膜上至少含300种以上不同抗原因子。目前已分离20种血型的抗原系统。很
幸运，在绝大多数输血病例中只有ABO和Rh血型系统起重要作用。简单说，ABO系统下的染色标记可产生三种等位基因，A、B和O。每一种代表酶可以确定细胞表面的糖蛋白特性，而产生不同的抗原（事实上，O酶功能上是静止的，而且A有两种变化物A1和A2）。在生命中每一位人的第一年内，没有对抗A和B抗原而产生抗体（主要是lgM）。H抗原与ABO系统功能有关，但是可以产生一种不同的染色标记物。没有H抗原（hh基因型，又称为孟买亚型），不产生A或B基因的表达，非常罕见的个体，也具有抗A及抗B抗体，而与他们的ABO系统无关。
Rh系统：Rh基因的遗传学很复杂，有可能牵涉到三种染色物，总共有6种等位基因。简单说，即最常见的及最多的免疫遗传等位基因的呈现或消失，通常考虑的是D抗原，大约80~85%的白种人具有D抗原，那些缺少这种等位基因的人，则称Rh阴性，仅在之前接触Rh阳性输血或怀孕（Rh—阴性，母亲、分娩—Rh阳性 婴儿）后产生D抗体而对抗D抗原。
相容性测试：这种测试的目的是为了预测及防止输血时抗原抗体反应的产生，检验捐血者及受血者的血型从而避免产生抗原抗体反应 。
ABO—Rh测试：最严重的输血反应是由于ABO非相容抗体所产生的。事实上，受血者的抗体可以对抗外来抗原，激活补体，导致血管内凝血。测定患者的血清，了解有无A或B抗体而知道血型。由于最常见的是ABO，所以检测患者血清有无红细胞聚集，而称为抗原血型。同样检测患者的红细胞有无抗D而确定Rh型。
交叉配血：交叉配血即模拟输血，供血者细胞与受血者血清相混合，交叉配血有3种功能：(1). 确定ABO和Rh血型（少于5分钟）。(2). 对于其它血液组系统，可检测其他抗体。(3). 可检测很低浓度的抗体或那些不容易凝集的反应，后两者至少需45分钟。
抗体测试：这种测试的目的是检测血清中那些最常见的不具有ABO系统血反应的抗体的出现。测试（又称Coobms直接反应）需要45分钟，包括混合测试者血清及不知抗原成分的红细胞，如果出现某种特定的抗体，它们会粘附在红细胞膜上，抗球蛋白抗体可产生红细胞聚集。对所有供血者常规作筛查，完成后有可能对受血者提供有力的证据从而取代交叉配血。
血型与交叉配血、血型筛查的比较：输血后严重的血球溶解反应在ABO及Rh相容性筛查阴性但没做交叉配血者中的发生率少于1%。然而，交叉配血可确定保证较好的安全性及提供较少见的筛查中不能检测到的抗体反应存在。交叉配血仅用于选择性外科手术中有可能输血的患者。由于时间的限制（45分钟），如果以血型和筛查过程已完成，有些中心已开始电脑交叉配血而没做实质上的交叉配血。
四、 大量输血：
大量输血（MBT）定义为通常24小时内输入一倍或以上的全身血容量。广意的大量输血处理应涵盖疾病治疗状况，出血量和并发症预防治疗。多发性创伤、胃肠大出血、复杂并大心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等，常在围术期需要大量输血处理。大量输血处理，导致凝血功能异常发生率为18~50%。其原因：(1). 稀释性凝血异常。(2). MBT引起广泛性血管内凝血（DIC）。(3). 低温，当体温<340C将影响血小板功能和延长凝血酶激活。(4). 严重酸中毒，PH<7.10也明显影响凝血功能。(5). 血球压积明显下降也是影响凝血功能因素，影响血小板附集和结合作用。
大量输血的处理病人，首先要确保病人的组织器官有正常氧供，维持Hb 8g/dl以上。其次维持正常血管容量，同时也要监测病人凝血机制给予补充新鲜冰冻血浆（FFP）、浓缩血小板（PLC）或新鲜全血维持正常的凝血功能。麻醉手术期间强调加强监测ABP、CVP、监测核心体温、动脉血气分析、凝血状况、尿量。及时对症处理，给予有效保温处理，维持正常范围酸碱平衡。
五、 成份输血：
成份输血是临床医疗工作有效、较理想利用血液方法，应强调和重视。
(一)、浓缩红细胞：
在失血量少于2500m1的情况下，仅需补充红细胞和其他的胶体溶液。补充红细胞方法是首选输入浓缩红细胞。对于部分病人仅需增加红细胞而不需要增加血容量的病例（贫血病人处于充血性心衰代偿期）的处理，理想处理是输注浓缩红细胞。麻醉手术期间病人，如果需要补充红细胞和血容量，则可采用两条输液通路，一条输注红细胞，另一条补充胶体溶液。输注红细胞的输血滤器（滤网）是170mm滤器，一般不需要小孔20~40mm的滤器，除非对纤维蛋白原特别敏感病人。输注浓缩红细胞量多过2~3单位的情况，应将红细胞升温至370C 后输入，否则引起低温。低温和2.3—DPG减少将使红细胞氧离曲线左移，可能会导致组织缺氧。
(二)、新鲜冰冻血浆（FFP）：
新鲜冰冻血浆含有血浆所有的蛋白和凝血因子。FFP主要治疗适应症：(1). 缺乏凝血因子病人的补充治疗。(2). 华法令抗凝病人逆转的替代治疗。每单位FFP使成人约增加2~3%的凝血因子。病人使用10~15ml/kg的新鲜冰冻血浆，就可以维持30%的凝血因子，使病人凝血状况维持正常。有学者证实，不稳定凝血因子V仅需维持5~20%， VIII因子维持30%就可以达到维持正常凝血状况。FFP也常用于大量输血的病人以及补充血小板后仍然继续出血的病例。纤维蛋白原缺乏病人也可采用FFP。输注FFP也会导致输入性血源感染。FFP最好加温至370C后输注。采用同型（ABO血型）的血浆，但不强调必须同血型。
(三)、血小板（PLT）
输注血小板的适应症是血小板缺少和血小板功能异常。正常血小板数量为100 ~ 300×109/L，当血小板数量<50×109/L，手术出血倾向增加，当血小板低于 20×109/L，有自发性出血可能。麻醉手术期间因血小数量和功能异常时，应及时输注血小板。麻醉手术前应测定血小板数量和血小板功能，并与相应治疗。
(四)、冷沉淀（Cryoprecipitate）：
冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纤维蛋白原，贮存在-200C，溶解后应立即使用。一个单位冷沉淀是从一个单位FFP分离出来，含较高纤维蛋白原，可增加纤维蛋白原5~7mg/dl。不需行ABO配型。
六、 自身输血
(一)、术前贮存自体血（PAD）：
择期手术病人，预计手术期间可能需要输血，在术前4~5周开始贮存自体血液，这样术
中就可行输注自己血液。这类病人一般要求，术前Hb11g/dl，Hct>34%，可以在手术前收集3~4单位全血。这术前贮存自体血期间，可补充铁剂和采用红细胞生成素(ergthropoietin)。虽然术前贮存自体血方法，可以减少输注异体血所导致感染和副作用，但也存在一定危险，如污染、贮存不当。有报道，术前贮存自体血的收集和贮存设备内的环氧乙烷溶于血中，导致过敏反应。
(二)、术中自体血液回收（IBS）：
这方法已广泛应用于心脏手术，一些大血管重建手术和骨科手术。方法是将术中出血与抗凝剂（肝素）一同吸到贮血器中，当贮血器中血液贮存到足够要求后，血液回收仪开始将红细胞进行冲洗、离心，去除纤维组织和肝素，然后收集浓缩洗涤的红细胞，再回输给病人。通常收集回输红细胞为50~60%。这项技术适应失血量>1000~1500ml的病例。禁忌症是伤口感染或污染手术以及恶性肿瘤病人手术。考虑恶性肿瘤病人使用自体血收，导致肿瘤细胞扩散，但未被证实。现在还有一些简单系统，不需要血液洗涤、离心，而直接回输，尤其术后从心脏或胸内引流的血液以及髋关节引流血流可以不经冲洗即刻回输给病人，这技术在当今已很普遍，但注意回输量不应很多和回输量时间阶段<16小时。
术中自体血回收存在一定并发症，回输的红细胞中可能仍含有一定活性的物质，如脂肪、微栓、空气、游离血红蛋白、肝素等。当然现代血液回收装置的性能越来越好，这些并发症也相应减少。大量自体血回收会导致稀释性凝血异常，甚至引起类似DIC的凝血异常现象，即自体血液回收综合症。当手术视野使用外科止血物质时，不可以（应停止）回收血液，因为这些物质不能完全冲洗后清除，若回输人体后可出现凝血异常。
(三)、急性等容血液稀释（ANH）：
急性等容血液稀释是根据人为在术中将病人红细胞浓度降低，当失血时红细胞的扔失减少，而由于维持正常血容量，心脏输出量也维持在正常。经典方法是在麻醉后、手术开始前从大静脉留置导管中放出一定量血液，使HCT至27~33%，同时补充胶体（也有学者补充晶体溶液）维持正常血容量。放出血液用含CPD液贮存袋并放在室温下，在6小时内回输给病人（主要考虑保护放出血的血小板功能），主要在出血阶段结束后或必要时。
(四)、急性高容量血液稀释（AHH）： AHH处理方法的实施方便，简单，耗时少，花费少。在麻醉诱导后手术开始前输入15ml/kg 的血浆代用品，将血液稀释，但不采集自体血，以达到麻醉手术期间减少异体血使用的目的。但目前需要注意几方面：(1). 适应症的控制。(2). 急性扩容速度和扩容时间。(3). 扩容目标程度。(4). 并发症的监测和处理。
七、 输血的并发症
(一)、免疫抑制：一些敏感受血者对被输入异体血的红细胞、白细胞、血小板或血浆蛋白产生一定免疫排斥反应,常引起(1)急性溶血。(2)迟发性溶血。(3)非溶血性免疫反应。
急性溶血，常见于误用ABO血型不合的血液，即输入不同血型的血液，一般发生率1:6000。最常原因是错误诊断病人血型和输入不同血型，导致严重反应。清醒病人发生急性溶血，会出现胸痛、发热、寒颤、恶心、背痛。全麻病人发生急性溶血是体温升高，不明原因的心动过速、低血压、血红蛋白尿、手术视野广泛渗血，甚至DIC休克。急性溶血危害程度，主要根据输入不同血型的输血量。如果输不同血型的输血量少于全身血容量的5%，则溶血反应通常不会很严重。急性溶血处理方法：(1)出现可疑性溶血，立即停止血液输注。(2)立即再次行血液交叉配型。(3)立即抽血监测凝血状况和血小板测定。(4)留置尿管，尿液检查。(5)采用甘露醇渗透性利尿和静脉补液。小剂量多巴胺，维持血压和肾血流灌注。(7)出现明显出血，应使用血小板和FFP。
迟发性溶血，发生在输血后2~21天出现溶血。一般症状轻，发生率为1:2500~1500。其治疗主要为支持疗法。
非溶血免疫反应：是受血者对白细胞、血小板、血浆蛋白异常反应。(1)致热反应：这是输血常遇反应（发生率1~3%），特征无溶血性体温升高。若病人即往有同类症状，在输血时应采用洗涤红细胞或用20~40mm 滤器输注（可滤过白细胞、血小板）。(2)风疹（荨麻疹）反应：这是常遇输血反应（发生率1%），是由于输入血浆蛋白所致。输注浓缩红细胞较少发生风疹。治疗可用抗组织药（H1和H2阻断剂）。(3)过敏反应：发生率比较低（1:150,000）。若严重的病人，只输几毫升都将出现过敏反应，与输入含IgA 血有关。有效治疗是使用肾上腺素、可的松（糖皮质激素）、补液和H1和H2阻断剂。缺乏IgA的病人，应采用洗涤红细胞或无IgA 血。(4)非心源性肺水肿：输血导致急性肺损害综合征（输血相关性急性肺损害综合征，TRALI），其发生率低（<1:10, 000）。TRALI症状类似ARDS，但在及时对症支持治疗12~48小时后，大多数病人可以好转或治愈。(5)免疫抑制：输血导致免疫抑制，在早期异体肾移植临床治疗被证实。由于输血导致免疫抑制，输血会导致手术创伤感染率增加。
(二)、感染并发症：
输血性病毒性感染：(1). 肝炎。(2). 获得性免疫缺乏综合征（AIDS）。(3). 其它巨细胞病
毒感染。输血性肝炎90%以上是丙型肝炎病毒，发生率<1%（1:150到1:5000）。这类输血性肝炎50%病人会发展成为慢性肝炎，并且至少10~20%发展成为肝硬化。
AIDS多是HIV型病人病毒（HIV—1）导致感染。所有血标本都要行检测HIV—1抗体和
HIV—2抗体。必须强调人类产生抗体是感染AIDS 6~8周后，因此存在部分血可能是难以排除HIV病毒。美国，输血导致AIDS感染是1:200,000。输血性寄生虫感染，包括LU疾病。输血性细菌感染也是常遇的输血并发症。在血液的操作过程，应尽可能避免血液污染。血制品应在4小时内输完。
八、 输血注意事项：
输血是一项重要医疗治疗过程。1. 应掌握适应症。2. 严格查对核实。3. 密切观察监测病情。4. 及时对症处理。
输血首先要开放外周静脉或中心静脉输液通路，并留置足够大口径的留置针或导管。大、中手术应开放1至2条外周静脉，外周静脉留置针采用16G或14G（最好14G）。20G留置针允许最大流量只有50~60ml/min，18G留置针允许最大流量为98~100ml/min。而16G留置针允许最大流量为200~210ml/min，14G留置针允许最大流量为340~360ml/min。麻醉手术期间，成人中心静脉留置导管提倡放置7Fr或 8.5Fr双腔导管，至少应放置14G单腔导管。在重危监护病房（ICU），一般中心静脉留置导管考虑16G单腔导管或7Fr双腔导管。输血速度根据病情而定，并按输血指南的要求，不宜过慢，尤其冷沉淀输入速度 >200ml/h。输注新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板的速度快，则容易导致病人寒战不适。出现严重的输血并发症要及时诊断，及时会诊和及时治疗。
药物准备是必须的，如糖皮质激素、肾上腺素、多巴胺和抗组织胺药。出现发热反应的血制品，应及时封存，送细菌和病毒培养检测。
第四节 麻醉与血液保护
一、 ASA输血指南：
1994年美国麻醉学会（ASA）制定血制品使用指南：
(一)、有关红细胞（RBC）：
1. 血红蛋白超过10g/dl的病人很少需要输血，当血红蛋白低于6g/dl，尤其是急性贫血的
病人几乎都要输血。
2. 当病人Hb在6~10g/dl之间，需要依据组织是否有正常氧供，以及评估病人的病情危险程度，而决定是否输血。
3. 不推荐仅用血红蛋白（Hb）单一指标评估所有病人，而忽略其它临床重要的病理生理
症状、体征和外科因素。
4. 病情适应：可以采用术前贮存自体血以及术中、术后采用急性等容血液稀释和采用各
种减少失血措施，如控制性低血压，使用止血药。
5. 因自体输血，相关输血的危险程度低（但仍存在危险），所以比输异体血的适应症更广。
(二)、有关新鲜冰冻血浆（FFP）：
1. 紧急逆转华法令（warfarin）治疗的作用。
2. 纠正治疗那些已用特殊治疗，但无效的凝血因子缺乏病例。
3. 纠正凝血酶时间或部分凝血活酶时间超过1.5倍微小血管出血的病例。
4. 纠正因大量输血超过1倍以上的全身血容量，出现微小血管出血，而PT、PTT不能及
时测定的病例。
5. FFP给予剂量，应当计算后给予。根据达到最低30%的血浆因子浓度的要求是10~15ml/kg，除非用于紧急逆转华法令抗凝治疗，通常病例是5~8 ml/kg。一个单位FFP与一个单位全血提供的凝血因子数量相同。
6. FFP禁用于增加血浆容量或增加白蛋白浓度的治疗。
(三)、血小板（PLT）：
1. 对因血小板破坏增加导致的血小板病的病人，预防性使用血小板无效或很少临床采用。
2. 需手术治疗，而因血小板产生减少所导致血小板病的病人 当血小板计数>100×109/L
很少需要预防性使用血小板。当血小板计数<50×109/L，则需要补充血小板。血小板计
数50~100×109/L之间应视病人出血危险程度而定。
3. 当外科和产妇病人的血小板计数<50×109/L，并出现微小血管出血，需要输血小板。
血小板计数>100×109/L不需要补充血小板。50~100×109/L之间视病人出血状况。
4. 阴道分娩的产妇或手术过程虽然没有明显失血，但血小板计数 <50×109/L，可以考虑
补充血小板。
5. 血小板计数正常，但血小板功能异常和微血管出血病例，也适应于补充血小板。
(四)、冷沉淀（Cryoprecipitate）：
1. 围术期预防性应用于先天性纤维蛋白原缺乏和vWD疾病，使用去氨加压素无反应的非出血病人（如果需要应与病人主诊的血液科医生协商）。
2. 出血的Von Willebrand’s病人。
3. 纠正大量输血、纤维蛋白原减少（< 80~100mg/dl）所致微小血管出血。
二、提高麻醉质量，降低应激反应：
全身麻醉期间应达到无意识，无记忆，并降低麻醉手术应激反应的要求。麻醉手术期间使用足够镇静，通过双频谱分析（BIS）或听觉诱发电位（AEP）监测，以达到术中无意识、无记忆。使用足够镇痛药物，通过心率、血压或心率变异指数（HRVI）等监测，以达到降低手术对机体的创伤，将手术的伤害性刺激降至适当范围。使用肌肉松弛剂满足手术操作要求。维持麻醉较理想状况，既可维持正常生理状况，又达到减少血液制品和液体的使用。
硬膜外腔和蛛网膜下腔麻醉是根据手术范围而决定麻醉平面，椎管内阻滞麻醉阻滞节前交感纤维，而交感神经干接受胸1至腰2-3的节前纤维，节前交感神经阻滞的不同程度将会出现：
(1). 动脉张力降低。(2). 心脏前负荷减少。(3). 心率减慢。(4). 心肌收缩力减弱。人体交感神经支配范围不同，胸1-4交感神经被阻滞会导致心脏收缩力下降，心率减慢。胸4以下交感神经被阻滞导致动脉张力下降以及静脉容量血管扩张。临床表现为麻醉水平在胸4以下主要是静脉容积增加，血管容量扩张，中心静脉压（CVP）下降。而麻醉平面超过胸4和胸1时出现心肌收缩力、心率受到影响。体循环血液65%分布在静脉，5%分布毛细胞血管（见表11），因此应较好控制麻醉平面，及时对症处理。全身麻醉复合硬膜外腔麻醉。由于硬外阻滞作用特点，出现一定程度的交感神经阻滞平面，从而减弱机体维持循环稳定的能力，尤其老年人或术中出血量较大的病人，将会循环变化较大。全麻复合硬膜外腔麻醉方法，因硬外阻滞可致全身麻醉用药量减少，若加上麻醉管理经验不足，易导致术中知晓率增加。术中知晓的病人，术后近78%会导致精神创伤。目前全身麻醉的药物日趋成熟，以硬外阻滞达到明显减少全身麻醉用药的必要性有待商榷。
影响平均动脉压（MAP）三个主要因素：(1). 心肌收缩力。(2). 前负荷。(3). 后负荷。根据欧姆定律（Ohm’s）就可以知道平均动脉压与心肌收缩力、前负荷、后负荷关系，即MAP = CO×SVR+CVP。这公式给临床麻醉医生提供了保持循环稳定的清晰思路：维持正常范围中心静脉压的前提下，平均动脉压的稳定主要依靠心排出量和全身血管阻力。而希望短时间增加中心静脉压，达到明显增高平均动脉压是危险的处理，而且效果不确切。 临床麻醉的处理是首先应维持正常范围中心静脉压（CVP）。根据Starling原理提示，正常心脏前负荷超过18mmHg，心脏输出量不再增加，因此CVP应维持在正常范围<18 mmHg。其次通过机体或血管活性药物维持或增加CO，以代偿因麻醉等因素导致的交感神经阻滞，动脉张力下降，静脉血管扩张SVR下降。由于CO代偿范围不可以超过正常CO的3倍，因此麻醉期间可以在维持CO一定正常范围之后，酌情使用α受体激动剂的血管活性药（如麻黄素、去甲肾上腺素或苯肾上腺素）。
减少出血量主要依靠和改进手术的操作技术。若术中采用低中心静脉压(Low CVP)，以达到减少术中出血，更应重视CO和SVR的调节。 从麻醉控制而言：适当的血压和采用低中心静脉压，可以在一定程度上减少出血量。低中心静脉压的技术，在肝脏手术中应用已日趋增多。部分终末期肝病的患者合并明显的门脉高压症状，通过降低中心静脉压达到增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，减少术中分离肝门和曲张静脉的出血。病肝分离期中心静脉压可控制在3～4 cmH2O 。当降低CVP却又要维持正常血压，就应在术中用血管活性药物增加CO或SVR。应提醒的点：采用低中心静脉压处理技术时一定要具备有快速扩容条件，如大口径的静脉通道和快速输液仪或输液加压袋，以便于突发大出血情况下能及时有效维持有效血容量。
麻醉期间快速扩容是常采用治疗方法。快速扩容的先决条件是开放充足的静脉通道。开放1至2条外周静脉，采用16-14G留置针，中心静脉放置7.0 – 8.5Fr 双腔导管。 麻醉前病人的外周静脉易寻找，容易预先穿刺放置大口径外周静脉留置导管。外周静脉穿刺的疼痛与穿刺针通过皮肤的时间与手法有关，而与针的粗细相关性较小。临床可预先在穿刺部位涂敷局麻药（EMLA®）减轻穿刺所致的疼痛。 紧急大出血的病例的静脉通道，甚至采用经皮颈内静脉穿刺放置12或14Fr导管，快速扩容的效果确切。手术结束后则拔除该导管，压迫穿刺部位15～20分钟，无穿刺部位血肿的并发症。
麻醉手术期间常遇开腹快速放腹水的病例。大量腹水病人开腹放腹水会出现循环不稳定状况，因此要及时有针对性处理。许多疾病导致病人合并大量腹水，由于腹腔高压导致心脏前负荷明显增高，中心静脉压升高甚至表现中度或中度以上肺动脉高压。如果尚未放腹水前的阶段和放腹水的初阶段，采用快速扩容治疗显然有可能导致心衰，并且难以维持循环稳定效果。麻醉手术期间大量、快速放腹水的对症处理应分为2阶段：即放腹水期间和放腹水后期。（一）放腹水期间：放腹水前或初始阶段，根据众所周知：平均动脉压（MAP）＝心排出量（CO）×全身血管阻力（SVR）＋中心静脉压（CVP）。这期间应慎重补充血容量，初始输液速度是缓慢维持，并密切监测CVP的变化。主要处理是使用血管活性药物如多巴胺(Dopamine)2～3 g/kg. min-1。放腹水期间可将血管活性药物逐渐增加剂量， 多巴胺5～8 g/kg.min-1或间断使用去甲肾上腺素（Norepinephrine）16～20 g/次 或0.01-0.05g/kg.min-1。麻醉应维持原麻醉深度。经上述处理病人的循环应趋向稳定。（二）放腹水后期：腹压明显减轻后，严密监测中心静脉压（或肺动脉压）变化。当CVP逐步开始较明显下降，才开始逐步增加补液量和补液速度。扩容液体以胶体为主（6%贺斯、4%血定安或5%白蛋白），补充量调节可根据有创动脉血压（ABP）和CVP监测结果，并逐步减少血管活性药物的使用剂量。 处理腹水量>10000ml的病人，更要注意上述要求。由于腹水病人经术前内外科治疗，反复采用补充蛋白、胶体和利尿方法，已导致病人组织间液较明显减少，临床表现皮皱、弹性差、口渴。这类病人在放腹水后阶段要考虑：补充麻醉手术前已明显丢失的组织间液，加上扩张的腹腔静脉床，因此扩容量明显增加，补液种类要适当增加晶体溶液。扩容治疗的时间应延长，甚至延伸到术毕和返回ICU。整体要求是：①血管活性药物主要维持放腹水初始阶段的循环稳定，然后逐步减量 ②扩容治疗是在放腹水后期，根据CVP监测结果，逐步增加和增快扩容量和速度，直至血管活性药物明显减量也能维持循环稳定 ③中心静脉压由放腹水前和放腹水初始阶段的高水平状况逐渐下降，并能维持在正常范围 ④放腹水前、后的循环应维持平稳，血压心率趋势平稳 ⑤尿量能维持或恢复正常状况。
（表11）正常血液分布状况
心脏 7%
肺循环 9%
体循环
动脉 15%
毛细血管 5%
静脉 64%
第五节 药物治疗
一、去氨加压素（Desmopressin DDAVP）是合成的类似天然血管收缩激素，对凝血作用是逐渐被认识。去氨加压素有效地治疗vWD疾病和轻度血液病以及各种因血小板功能异常的出血状况。vWD疾病中常见A型血浆缺乏vWD浓度疾病和vWD疾病。去氨加压素对这种疾病非常有效，而B型vWD疾病的病人体内合成一种异常蛋白，由于这些异常蛋白产生不断增多，使用DDAVP效果不确切。C型vWD疾病病人实际没有vWF，使用DDAVP无帮助。轻、中度的血友病人，使用DDAVP可以使机体产生凝血因子，血液中VIII:C因子增加2~6倍，而产生正常的凝血作用。在各种因素影响血小板异常情况下，使用DDAVP可以缩短出血时间（BT），静脉注射可以迅速暂时纠正尿毒症和肝硬化病人出血的倾向。同时DDAVP可以缩短因使用阿斯匹林、非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖苷、噻氯匹定（ticlopidine）和肝素所导致出血异常病人的出血时间。正常凝血的结果（见表12）。
推药剂量0.3μg/kg，静注后几乎即刻起效。使VIII:C因子和 vWF达峰浓度时间在30~60min，持续数小时，8~12小时以后可以重复使用。心脏手术病人应在体外循环结束后方可使用，明显的临床水潴留现象不常见。DDAVP也可以经鼻喷雾，并且对轻度血友病和I型vWD病人可以在家中使用。静脉应用可以迅速升高VIII:C因子，所以一般在术中凝血异常情况下采用。
二、纤溶亢进抑制剂：
纤溶亢进抑制剂常用于术中出血异常，怀疑纤溶亢进抑制剂，这些情况常发生在心脏体外循环手术、肝移植和前列腺手术。常用抗纤溶亢进抑制剂有三种：(1). 氨基乙酸（EACA）。(2). 氨甲环酸（Tranexamic Acid）。(3). 抑肽酶（Aprotinin）。氨基乙酸抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活，从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血作用。静脉注射剂量，每次4-8克，8-12克/天。氨甲环酸与氨基乙酸相似的作用原理。静脉注射剂量，每次0.25克，1日总量为0.75 -2克。
抑肽酶是从牛腮腺、胰腺或肺脏组织提取的一种广谱肽酶抑制剂，为碱性多肽，分子量6512道尔顿，含58个氨基酸。能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纤维蛋白溶解酶、凝血酶等的活性。也可抑制激肽释放酶，降低血管舒张。抑肽酶止血作用主要通过（1）抑制纤维蛋白溶解。Aprotinin直接抑制纤溶酶活性，阻止纤溶酶原的活化、纤维蛋白原消耗和纤维蛋白的降解物（FDP）的增高。（2）抑制激肽的产生。Aprotinin直接抑制激肽释放酶的活性， 阻止激肽的产生，从而抑制了由激肽引起的微小血管扩张和毛细血管通透性增加，以及激肽及对纤溶酶原的激活。（3）保护血小板功能。Aprotinin有效抑制纤溶酶对血小板膜GPIb-Ixd 的损伤，保护血小板的粘附功能，增加血小板数量。抑肽酶是通过抑制纤溶，收缩微小血管，减少毛细血管通透性和保护血小板达到止血。
三、重组活化凝血因子VII：
重组活化凝血因子VII，已用于治疗手术性出血，以及治疗存在因子VIII（FVIII）和因子IX（FIX）抑制物（抗体）的先天性血友病和继发性血友病的患者。目前临床用的重组活化凝血因子VII 药物 诺其®(Nonoseven® 。正常凝血过程： (1). 血小板的聚集是发生凝血的第一步。 (2). 各种凝血因子在活化的血小板表面相互作用。(3). 组织因子（TF）—FVIIa复合物是正常凝血的生理激活剂，二者结合后启动凝血反应。具体而言，TF呈递细胞（包括内皮细胞、单核细胞、纤维母细胞等），表面的TF与FVIIa结合后，可以使少量的FX活化，并生成少量的凝血酶，这是凝血的初始阶段。这一阶段生成的凝血酶可以激活FV和FVIII，并激活血小板。在TF-FVIIa激活FX的同时也可以激活FIX，FVIIa与FVIIIa在活化的血小板表面共同激动FX，从而产生大量的凝血酶。诺其的正常凝血作用机制是双重作用机制（1）正常情况下，FVIIa只和大约15%的TF结合，绝大部分的TF处于闲置状态，而应用诺其时，FVIIa的浓度为生理量的300~400倍，TF100%与FVIIa结合，通过活化凝血酶原复合物加强正常的凝血通路。（2）高浓度的诺其还可以直接和活化的血小板相结合，进而激活FX，产生凝血酶，这是生理状态下所没有的机制，而且这一过程不依赖于TF存在。体外实验表明，在没有TF作用的情况下，Fxa和凝血酶生成的量均与诺其的浓度呈正相关。这样，诺其通过双重途径发挥作用：与TF结合后通过活化凝血酶原复合物加强正常的凝血通路以及直接与活化的血小板结合激活FX，产生凝血酶。诺其仅激活外源性凝血系统，而对内源性凝血系统没影响。需要指出，诺其只在活化的血小板表面发挥作用，如果血小板不活化，诺其便没有作用场所。
诺其的应用剂量，用于外科手术止血80g/kg，血友病出血的使用剂量 90-120 g/kg
（相当于2-3g/ml 血浆）。
表12 临床检验指标
检测指标 正常值
APTT (秒) 22~23
PT (秒)
Fib (mg/dl) 170~400
出血时间 (分) 2~7.5
血小板 (109/ml) 100~300
FVIII >50%
FIX >50%
FVIII-AB效价(BU) <0.6
参考文献
其实当你拿不定要不要输血的时候，建议你先急查个血常规，大概15分钟就有结果回来，那你就知道做什么手术要输血，什么不用输血，做上几次，经验就出来拉！以后一看什么医生做什么手术就知道输不输血了！
各位受累
就因为该不该输血这个问题,麻醉医生和手术大夫是矛盾重重啊.
我们主任认为,失血较多,但是术后即使不输血也能恢复的患者,如果术中稍补点血,会有利于麻醉控制和患者恢复,但是手术医生的原则却是能不输就不输.偶是夹在中间最难受的啊!!!晕死了