近日遇到一例病人，兄弟们说起哈哈大笑，我倒是一身冷汗。
科室旁边一工地因民工讨薪打架，打翻一个，ZF有人电话要求出诊，医院指派我科出诊，一兄弟去的，接回来一个病人，病人是被打架的人一起抬起来的。
患者男，46岁，被人用拳头打伤全身多处，当时就躺倒地上呻吟。查体生命体征正常，右上下眼睑明显青紫、不能睁眼，上下眼结膜明显充血，前额可见一约5厘米大小血肿，患者诉几个民工按到地上一顿“毛捶”，现在全身疼痛，无意识丧失、无恶心呕吐、无大小便失禁，按照CRUSHPLAN查体下来无明显其他异常，简单包扎、挂液体后转院本部眼科。
抬走之前我看了一下，患者是被打他的几个民工抬来的，一个民工挨了患者一脚，这个被踢到的民工一路抬起患者，什么事情都没有。腹部很软，全腹无压痛、反跳痛，但是我感觉患者面色不对，电话通知外科主任得特别关注此人。送医院本部，被打伤者只是简单的外伤，这个民工腹部B超、血尿常规、腹部立卧位片均正常。外科主任回报患者无异常发现，但是他也感觉患者面色不对头，问工友，工友认为和平时差不多，所以民工不愿意住院，为稳妥起见，还是签字后放他回家。晚上3点多，工友电话要求急诊，到他家一看，在地上翻滚，板状腹，肠鸣基本听不到，再次复查腹部B超见积气明显，看不清，上腹部CT肝脾正常，腹部立位片未见膈下游离气体。急诊剖腹探查。
请大家猜猜此剖腹患者的诊断，对于此患者的病史还需要注意追问什么？
猜对的加1分。主要目的是想提醒
急诊出诊时有时得分清谁是真正的病人。
接无忌兄弟提醒，作为医生，看病不能猜，要有理有据分析，是我误导大家啦。
谢谢无忌兄弟版主和参与的战友们。
医药家园
医药家园 博客
一、首先从确切的线索出发：1、腹部外伤史。2、立位片膈肌下游离气体。3、ct示肝脾正常。
提示消化道穿孔（破裂）确切。
二、其次从模糊的线索：受伤当时无明显异常，晚上3点才出现腹膜炎症状。提示大肠破裂可能性小，由此可以知道可能的穿孔部位有：1、小肠十二指肠段。2、下端小肠。3、胃后壁。
三、推测：若是腹部外伤胃都破了，估计肝脾也都躲不了。下段小肠的消化液不少，破裂后腹膜炎不应该这么迟出现。可能性最大的应该就是十二指肠段了。
思考：版主所述~在地上翻滚~貌似更像肾绞痛的表现，而腹膜炎患者强迫体位可能更合适点。我只是个泌外小硕，结合了一下泌外的实际，临床经验匮乏，抱着学习的心态写下来的，可能欠妥当，版主见谅。此外，很想学习一下版主~按照CRUSHPLAN查体~的具体步骤，衷心的感谢您。并祝大家新的一年万事如意。
十二指肠破裂
十二指肠破裂
十二指肠破裂
胰腺损伤合并急性腹膜炎
考虑腹膜后脏器的损伤
我是急症外科小虾，即见过类似症状的脾破裂，也见过类似症状的胰腺损伤，结合ｃｔ排出脾破裂，考虑1胰腺损伤
2十二指肠破裂带排
1，血尿常规正常
2，腹部B超正常
3，CT肝脾正常
4，板状腹
5，膈下未见游离气体
6，肠鸣音消失
考虑：1外伤性胰腺破裂，腹膜炎
2 外伤性肠系膜血管损伤，血栓形成
有无便秘史及不完全性肠梗阻史。考虑肠破裂
肠破裂的可能性比较大，当然可能合并胰腺的损伤。
膈下无游离气体基本可以排除消化道穿孔，但不是所有的消化道穿孔都能表现出典型的膈下游离气体。依据上述病史症状和体征，肠破裂的可能性比较大，但具体破裂部位要根据受伤的部位和机制判断。
1.游离气体：空腔脏器损伤。
2.板状腹，肠鸣基本听不到：腹膜炎表现。
3.上腹部CT肝脾正常，排除之。
4.只能是小肠破裂了。
胰腺损伤
明确外伤史—->腹内脏器损伤；
腹部立位片未见明显膈下气体—->上消化道损伤可以除外；
腹部B超见腹腔积气明显—->多考虑肠道积气；
未提示腹腔积液—->实质性脏器受损可能性较小；
板状腹—->急性腹膜反应；
肠鸣未及—->考虑肠道损伤；
小肠损伤（穿孔？梗阻？）可能性较大。
一般是十二指肠损伤
无膈下游离气体，可排除肠破裂，腹部彩超示肝脾未见异常，可排除肝脾破裂，腹膜刺激征伤后一段时间才出现的所以怀疑胰腺受损伤。
诊断：不除外胰腺胰管损伤
首先肯定是空腔脏器破裂，根据病史，不外乎胃十二指肠、空肠和胰腺。
这个病人当时没出现气腹，我感觉因小肠外伤的可能性大些。
几个月前在一个网站看到一个病例讨论，好像跟这个病人有当相似，他的最后诊断就是小肠破裂。那个病史提到什么陶氏孔，我不知道，发贴问了一下，也没人回答，不知这个病例跟那个东西有没有关系。
估计还是一个十二指肠穿孔。
膀胱破裂
外伤后十二指肠损伤