中华神经外科杂志
中华神经外科疾病研究杂志
中国微侵袭神经外科杂志
中国临床神经外科杂志
http://159.226.236.7:85/mst.dll?op=s&database=magzine&q=%C9%F1%BE%AD%CD%E2%BF%C6
2010年01月 存档
神经外科杂志
2010年01月31日，星期天叫人吃不香饭睡不着觉的病例，最后确诊在２００６年３月份
2010年01月31日，星期天71岁男性, 右力者, 退休工人.
既往史:１９５３年阑尾切除．后做过白内障手术．无其他病史．
２００５年１月份戒烟．以前每天一包，吸了五十年．适量饮酒．
家族有糖尿病史．
２００５年７月１５日在家中突发心前区疼痛，被送到外院就诊，诊断为急性心肌梗塞．做了两个支架．一星期后出院，出院时服用阿司匹林与降血脂药物．
２００５年８月中旬家属注意到病人时有糊涂．８月２１日在家附近迷失方向，出现说话吃力，言语有时不清．到外院急诊．诊断为＂短暂脑缺血发作＂，检查后发现病人右颈总动脉分支处高度狭窄，行紧急右颈总动脉成型术一星期后出院．
２００５年９月１２日再度因言语不清，经常认错人，容易迷失方向而入该外院．神经科会诊认为部分性癫痫可能性大，脑电图显示有慢波，给与卡马西平．结果病人症状加重而自动停药．
２００５年９月２８日左右起出现走路不稳．再次入该外院做了一系列检查．周围血象：血红蛋白10.1, 白细胞6,600, 分类正常. 血小板数目正常. 肝肾功能与电解质正常. 血胆固醇 84mg/dl, 甘油三脂 550mg/dl 低密度脂蛋白 41mg/dl 高密度脂蛋白 <2mg/dl.补体, RF, ANA, 抗DS-DNA, SSA, SSB抗体正常.血沉70, C-反应蛋白64 (正常小于0.7), ANTI-RNP抗体>100 (明显升高). CEA, PSA, 抗-HU抗体正常.
头部ＭＲＩ（未见明显异常），头部ＭＲＶ（正常）．头部ＤＳＡ（正常），胸腹盆腔ＣＴ（正常），骨扫描正常．心脏超声正常.
２００５年１０月２６日家属带病人首次到我院就诊．汇报发病以来基本上无其他症状.查体: 血压心率正常.无热. 记不清日期, 需要想一下才能告诉地址. 不能做简单计算. 记忆力有明显减退. 言语减少. 认字尚准确. 颅神经检查无异常.四肢肌力可. 反射略低, 巴氏症阴性. 感觉正常. 走路有轻度共计失调. 指鼻阴性．
入院后MRI提示轻度脑室周围高信号, 考虑陈旧小血管病. 没有急性改变.
腰穿:蛋白９０mg／dＬ， 白细胞６／mm３，糖正常．没有红细胞．培养阴性．
请讨论下一部诊断与治疗步骤．将根据讨论陆续提供资料．
读片擂台之四十一 基底节病变？
2010年01月31日，星期天患者，男性，59岁，炼铁工人，籍贯河北。多饮多尿3年，左侧肢体不自主运动10天，于8月11日入院。既往无高血压病、无传染病，无煤气中毒史，无脑外伤史。查体：BP130/65mmHg,P76次/分，T37C，一般情况可，心肺腹未见明显阳性体征。神经系统检查：意识清，语言流利，精神正常，颅神经未见阳性体征；运动:四肢肌力级，左侧上下肢肌张力增高，呈强直性，左侧上下肢交替发生伸直、屈曲、扭转动作，以肢体远端为主，左手不停屈伸和内收，右侧肢体共济运动正常；感觉：深浅感觉、复合觉正常；反射：左侧肱二、三头肌腱反射（＋＋＋）、左侧膝腱反射（＋＋＋），巴氏征（—）。入院查血糖18mmol/L血钙2。51mmol/L、钾钠氯正常，肝功能正常，肝胆脾彩超提示无异常。8月11日头颅CT平扫见图
进行性四肢远端麻木乏力(结果已发）
2010年01月31日，星期天病史摘要
患者：女性，70 岁，汉族，退休工人，本人供史。
主诉：咳嗽1月，进行性四肢远端麻木、乏力4 天。
现病史
入院前1月（2 月3 日）出现咳嗽伴咳少量痰，2 月17 日症状明显于地段医院门诊，当时无发热，查血WBC 14.5*10^9/L，N 69%，PLT 427*10^9/L，诊断为“支气管炎”，给予静滴克林霉素1.2/d.抗感染，咳嗽症状无好转。用药3 天后，患者出现头面部浮肿而停药。复查血WBC与PLT仍增高，改用青霉素钾80 万IU i.m.qd.*3 天。2 月24 日，患者因头面部浮肿进行加重来我院门诊，查胸片“双肺纹增粗扩散”，考虑药物过敏，给予复合维生素B 口服，浮肿症状有所好转，咳嗽亦好转，但患者出现纳差、乏力、呕吐一次，无腹痛、腹泻。
现病史
入院前4 天（2 月28 日），患者出现四肢远端麻木、乏力，以左上肢及右侧肢体为主，次日加重，无力握持与行走拖行来我院急诊，查血WBC：18.2*10^9/L，N 82%，PLT：253*10^9/L，给予对症治疗无好转。3 月2 日血液科门诊，诊断为“白细胞升高原因待查：感染？”拟继续抗感染治疗，患者未采纳。因肢体麻木乏力无好转，患者于3 月3 日再次就诊，拟“多发性周围神经病，药物过敏（克林霉素？）”收入神经内科。
既往史
传染病史：否认肝炎、结核、伤寒史；
手术外伤史：2004 年因中耳炎行右耳置管术，否认其他手术、外伤史；
过敏史：否认其他药物、食物过敏。
个人史
久居本市，否认烟、酒嗜好；无疫区接触史；
婚育史：已婚，丈夫体健，生育3 子女，均体健。
家族史：否认家族遗传性疾病。
入院查体
神清、气平，定时定位正常，双眼活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射（+），双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，四肢腱反射：（+），肌力：四肢近端 度，远端右上、下肢III 度，左侧上、下肢-度，四肢肢端呈手套袜套样感觉障碍，四肢位置运动觉减退，双侧病理征未引出。克氏征（-）、布氏征（-）。BP：130/70mmHg，HR：76 次/分，律齐，未及病理性杂音。两肺呼吸音清，未及干、湿罗音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未及。双下肢无浮肿。
住院经过
入院后予营养神经、抗感染与对症支持治疗。3 月8 日，患者无明显诱因下出现持续腹痛、右下腹部压痛、肌卫（±），伴发热38 度，给予罗氏芬、甲硝唑抗感染及对症治疗，至 3 月10 日，腹痛好转。3 月11 日下午，患者无明显诱因下突然出现右眼失明，眼科会诊诊断 “右眼中央动脉栓塞”，给予硝酸甘油、丹参等，无好转。 3 月13 日，左眼也出现视物模糊，鼻侧盲。
住院经过
3 月14日出现双下肢凹陷性水肿，次日肿胀更明显，并出现双下肢皮肤瘀斑点；同日出现左耳鸣，左眼仅有光感，予甲强龙激素治疗（40mg qd）。 3月21日有黑便，予制酸、止血治疗。至3月24日左眼也失明，再予大剂量甲强龙激素治疗（500mg qd）。病程中出现四肢肌肉酸痛与消瘦。3月31日凌晨突然出现胸闷、心率快，气促，BP测不出, 经强心、平喘、升压处理无效，1h后SaO2测不出，并出现心律失常，数小时后呼吸停止，虽经积极治疗无效而死亡。
辅助检查
3月4日：血糖、肾功能、血脂、血黏度：正常 ；
3月8日 ：CRP:304mg/L(H) ；铁蛋白 1530ug/L(H)，转铁蛋白 0.78g/L(L)
3月14日 肿瘤标志物：CA-125：945U/ml(H)、CA211：3.81ng/ml(H)；AFP、CEA、CA-19-9、CA-15-3、CA-242、CA-724、鳞癌相关抗原、神经烯醇化酶均正常。
辅助检查
3月21日：抗核抗体(-)，dsDNA(-)。4月1日：ENA多肽谱：抗SM、抗SSA、抗Jo-1、抗Sc1-70、SSB、SM/RNP 均阴性。
3月28日：FERR >2000ng/ml(H)。肝炎三对半：HBs-Ab(+),其他均阴性；HE-Ab-IgG、IgM 阴性。
3月29日 24h尿Ca定量：177.5mg/24h ；24h尿量 2150ml。CRP：260mg/l(H)。
辅助检查
3月4日EKG: Q-T 延长，心肌劳损；
3月30日EKG: 窦速，室早，房早伴室内差异传导，T波变化；
3月31日EKG: 窦速，室早（偶见），QT延长，III呈Qr，AF呈qr(q>r 1/4, =0.04秒)
辅助检查
3月7日：头颅MRI：老年脑改变；胸片：左室大，两肺未见明显活动性病变；
3月8日：腹部立位片未见相关改变，腹部B 超示“肝左叶增强光斑：局限性脂肪肝？胰未见占位，胆囊未见结石”
3月9日：肌电图：双侧正中神经、尺神经、右胫神经、右腓神经损害。
3月9日：诱发电位：正常上肢感诱发电位，异常下肢感诱发电位。
3月9日：盆腔CT（增强）示：子宫形态增大，内膜增厚。
3月11日 骨穿检查，示：骨髓增生活跃，嗜酸性细胞比例明显增高。
辅助检查
3月14日 阴超示：“内膜不清，见低中混合回声32*15*18mm，内见部分液性暗区与肌层分界不清。提示宫腔异常回声，请结合临床。
3月14日 眼眶MRI示：双侧视神经病变。头颅CT：未见异常。头颅MRI：老年脑改变
3月15日下肢血管B 超：双侧股总、股深、股浅与腘静脉未见明显异常光团和暗区，血流通畅。
3月15日：两眼F-EP：无波形。两眼ERG：右眼患者配合欠佳，未记录到波形，左眼最大反应波b波峰时大致正常，波幅下降80%，ops波形消失。
辅助检查
3月17日：胸部CT：左侧胸腔积液伴左下肺压缩性不张，少许心包积液可能。
3月18日：上腹部CT：肝脏小囊肿，左侧胸腔积液，左侧肾上腺体部结节性增大，脾内见多发小密度影，梗塞性改变可能性大。
3月17日：听力测试示两耳感音神经性耳聋。
3月18日：内听道MRI：未见明显异常。
讨论目的
明确诊断
临床病例讨论－1－－双基底节区对称性长T1长T2信号(已有结果)
2010年01月31日，星期天患者女，23岁，主因“视力下降10年，走路不稳、双手抖动3年，发作性意识不清3天”入院。视力下降反复发作，并在病程中逐渐出现眼睑下垂、复视、走路不稳等，时有呼吸困难，经常出现过度换气样呼吸；3天前突然出现意识不清，摔到在地，当时无肢体抽搐、无舌唇咬伤、无大小便失禁，约2分钟后自行缓解。患者既往于10前做心电图发现有预激综合征，无其他明显相关疾病；家族中无类似疾病，父母非近亲结婚。
头晕、行走不稳两月（本论坛中首次提及肥大性橄榄体变性）
2010年01月31日，星期天患者老年男性，67岁，以“头晕、行走不稳4月”为主诉入院，于05年10月19日清晨起床后发现头晕，有视物旋转、走路不稳容易向左倾斜、言语含糊。在当地医院就诊行头颅CT提示：腔隙性脑梗塞。给予活血化淤治疗2周，头晕较前有好转，但仍有走路不稳、言语含糊。神经系统查体：颅神经：悬雍垂居中，左侧咽反射消失，构音障碍。四肢肌力、肌张力正常。双手指鼻欠稳准、快复轮替笨拙，双下肢跟膝径欠稳准。无撑坐起实验（+）。闭目难立征（——）。双上肢hoffman征（+），双下肢病理征（——）。脑脊液检查正常。肿瘤标记物：CA-IgA1:40(+)（复查三次）。鼻咽镜正常。免疫全套指标正常。肺CT正常。头颅MRI及增强如下：
Secrets behind Images（1）——Which disease do these 5 Images suggest?（已公布答案）
2010年01月31日，星期天男性，45岁，以进行性发音困难2年为主诉。
颈椎MRI未见异常。
（因本贴主要目的在于看图说话——依据5张特征性的影像学证据推测出可能的疾病，所以，详细的进一步病史、查体及其它辅助检查不在此处给出，将在公布答案后一并给出。）
请给出您认为最可能的诊断。
PS：
虽然本病影像学并非主要诊断依据，但出现如此典型的影像学表现往往具有高度提示价值。近来该病的影像学研究文献也屡有报告。
图1. MRI T2
神外战友会诊奇怪的“脑出血”，大家见过吗？结果出来后告诉大家
2010年01月31日，星期天患者，男， 44岁，以头胀2天为主诉，入院于2006.9.4。2天前无明显 诱因出现头胀，伴轻微头痛，以为劳累，未在意。在别人劝说下到院就诊，查CT是脑出血，当时怀疑为钙化，后又查MRI，诊为脑出血，住院后即行脑血管造影，结果未见明显异常，神经系统查体无阳性体征。请大家讨论。
下面是影像资料
请教脑血栓的治疗问题
2010年01月31日，星期天本人当年学的医学情报专业，临床是外行，急事请教各位：
1。东菱克栓酶，国内是不是也叫降纤酶，治疗脑血栓的效果
2。消栓灵的治疗效果
3。两者的用法、剂量，孰优孰劣
4。脑血栓的治疗与康复，预防、护理要点，预后
谢谢！【临时借用贵宝地。】
关于对多发性硬化调节治疗感兴趣的请进
2010年01月31日，星期天上传一本对多发性硬化调节治疗的书
MSCPGD~1.PDF.1 (181.03k)
