医药家园

我查出胆汁返流性胃炎10年多了，基本上从上高中三年级开始。
记得上初中的时候也经常不明原因的胃痛。查出胆汁返流，是当时上高中三年级，一开始不知什么毛病，主要症状就是吃饭没有胃口，吃不多，人消瘦，没有精力，还有关键的是发低热，其实学医了才知道，那也算不上是低热，小于37.5oC,但是高于我平时正常体温，总是感觉人不舒服，到一个乡村诊所，给我开了氯霉素和保泰松，吃了好像有一个月，没有好，我想可能是压力大吧，后来高考过后，放假在家，过了一个月左右，感觉好多了；因为考的不理想，第二年复读了。在复读过程中，老毛病又犯了，除了吃饭没有胃口，人消瘦，没有精力，还有胃部不适，就是胃部噪杂样难受，夜间明显，神倦乏力，胃不痛，没有恶心呕吐、胃不胀、口不苦；实在忍不住了，自己去医院做胃镜，查出是胆汁反流性胃炎，当时胃镜报告：胃内见大量胆汁性液体，胃体及胃窦见大量散在出血点。后服用果胶铋及吗丁啉，没有效果。
高考过后，在宿州皖北矿务局总医院住院治疗约一月，用药记不清楚了，好像有质子泵抑制剂，胃肠清，硫糖铝、吗丁啉等，略有好转，出院。
后来考上了安徽蚌埠医学院，治疗过多次，大致和上述治疗药物差不多，但是没有住院系统治疗过，平时就是一直服用硫糖铝，没有吃其它药物，也在蚌埠医学院附属医院做过多次胃镜，都是诊断胆汁反流性胃炎，上大学期间，主要症状是早餐不能吃油腻的，如果早餐吃了油腻的，中午午餐后几乎肯定是胃会痛，就是隐痛不适，畏食，会痛两三天，药物控制不住；早餐要吃清淡的，且不能不吃早餐，否则中午也不怎么想吃饭；还有就是每天午餐后，不能去午睡，如果睡觉，就会感觉胃部灼烧样痛，每天如此，不午睡，就没有灼烧感觉；另外就是不能吃夜宵，吃了夜间就会感觉胃部不适，噪杂样难受。有时也经常胃部无明显诱因下胃隐痛，一痛就是两三天。
现在工作快5年，也吃了不少中药、西药，未见好转，好像有加重趋势，人还是很瘦，睡眠不好，可以正常工作。现在还是经常胃部无明显诱因下胃隐痛，早餐不能吃油腻的，午餐后不能午休，晚间不能吃夜宵，还有就是经常发作的夜间胃部不适，噪杂样难受，神倦乏力，胃不痛,但是严重影响睡眠。工作后做了几次胃镜，都是诊断胆汁返流性胃炎或慢性浅表性胃炎活动期。每次胃痛发作时，吃吗丁啉、胃达喜，和庆大霉素普鲁卡因B12颗粒冲剂略缓解，但不是很明显。就是有时夜间发作的胃部不适很难控制，吃奥美拉唑、莫沙比利和胃达喜无效果。
平时人没有精力，神疲力乏，冬天手脚较凉，烟酒不吃，人很消瘦，大便略干燥，约4天左右一次。我现在很是痛苦，平时就是感觉没有精力，记忆力不是很好，睡眠不好。还有就是感觉容易生气，遇到不顺心的事情或有工作生活压力时，感觉症状会明显加重或诱使发作。
最近1-2年好像发作比原来频繁，主要以夜间胃部噪杂不适为主，偶尔不明原因的胃部隐痛。
夜间胃部噪杂不适，仰卧、俯卧、左右侧卧改变体位无明显好转，但是枕头下垫一个被子，人半卧位，明显能够控制夜间不适。
腹部增强CT检查，未见异常。肝胆胰脾B超未见异常，无胆囊结石及胆囊炎，胃肠造影：显示为无力型胃，胃小弯切迹平双侧髂棘连线水平（轻度胃下垂），卧位，胃排空尚好，见造影剂顺利通过十二指肠，未见十二指肠淤积，未见逆蠕动，十二指肠无肠系膜上动脉或静脉压迫，无胃溃疡及十二指肠溃疡，无肝炎及其它病史。
2009年4月底到上海中医药大学附属医院——上海曙光医院治疗：服用质子泵抑制剂兰索拉唑肠溶胶囊早晚一粒，吉法酯片饭后两粒，每天三次，气滞胃痛颗粒饭后一袋、还有中药汤药，以上服用三周，无效果。后又去该院，继续服用质子泵抑制剂兰索拉唑肠溶胶囊，改为晚上一粒，还有中药汤药，用药已经8周，感觉没有效果。后又继续去该院，继续服用质子泵抑制剂兰索拉唑肠溶胶囊，改为隔一天晚上一粒，还中药汤药，现又服用4周，无效果。
我现在服用胃达喜和熊去氧胆酸（优思弗），已有一个半月，效果不明显。
还有我上小学的时候，人站在那里，好好，突然发生晕厥，过不知多久（估计几分钟吧）家人掐人中后，我慢慢醒来，后来还有一次，好像上初中时候吧，人在家里，半夜起来小便，小便解一半时，人感觉两眼发黑，出虚汗，后又晕厥，不知多久，自己醒过来，后来还发生过几次，但没有晕厥，只感觉两眼发黑，全省出虚汗，人立刻蹲下，慢慢就会好起来，现在有时也还是这样。还有经常人在坐汽车上或一些开会场合，人会无原因感觉紧张，感觉心跳很快，好像马上就要晕厥一样，越是这种感觉越紧张，然后立刻将自己的注意力转移（比如掐手臂或强迫自己想别的事情）紧张感会慢慢好起来，不知道我的胆汁返流性胃炎与此有没有关系。
我想求教各位老师，我这种胃炎能够治好吗？是胆汁反流性胃炎吗？我这引起的原因是否是植物神经功能紊乱？我现在很是痛苦，希望各位老师能够帮帮我。谢谢！

我查出胆汁返流性胃炎10年多了，基本上从上高中三年级开始。
记得上初中的时候也经常不明原因的胃痛。查出胆汁返流，是当时上高中三年级，一开始不知什么毛病，主要症状就是吃饭没有胃口，吃不多，人消瘦，没有精力，还有关键的是发低热，其实学医了才知道，那也算不上是低热，小于37.5oC,但是高于我平时正常体温，总是感觉人不舒服，到一个乡村诊所，给我开了氯霉素和保泰松，吃了好像有一个月，没有好，我想可能是压力大吧，后来高考过后，放假在家，过了一个月左右，感觉好多了；因为考的不理想，第二年复读了。在复读过程中，老毛病又犯了，除了吃饭没有胃口，人消瘦，没有精力，还有胃部不适，就是胃部噪杂样难受，夜间明显，神倦乏力，胃不痛，没有恶心呕吐、胃不胀、口不苦；实在忍不住了，自己去医院做胃镜，查出是胆汁反流性胃炎，当时胃镜报告：胃内见大量胆汁性液体，胃体及胃窦见大量散在出血点。后服用果胶铋及吗丁啉，没有效果。
高考过后，在宿州皖北矿务局总医院住院治疗约一月，用药记不清楚了，好像有质子泵抑制剂，胃肠清，硫糖铝、吗丁啉等，略有好转，出院。
后来考上了安徽蚌埠医学院，治疗过多次，大致和上述治疗药物差不多，但是没有住院系统治疗过，平时就是一直服用硫糖铝，没有吃其它药物，也在蚌埠医学院附属医院做过多次胃镜，都是诊断胆汁反流性胃炎，上大学期间，主要症状是早餐不能吃油腻的，如果早餐吃了油腻的，中午午餐后几乎肯定是胃会痛，就是隐痛不适，畏食，会痛两三天，药物控制不住；早餐要吃清淡的，且不能不吃早餐，否则中午也不怎么想吃饭；还有就是每天午餐后，不能去午睡，如果睡觉，就会感觉胃部灼烧样痛，每天如此，不午睡，就没有灼烧感觉；另外就是不能吃夜宵，吃了夜间就会感觉胃部不适，噪杂样难受。有时也经常胃部无明显诱因下胃隐痛，一痛就是两三天。
现在工作快5年，也吃了不少中药、西药，未见好转，好像有加重趋势，人还是很瘦，睡眠不好，可以正常工作。现在还是经常胃部无明显诱因下胃隐痛，早餐不能吃油腻的，午餐后不能午休，晚间不能吃夜宵，还有就是经常发作的夜间胃部不适，噪杂样难受，神倦乏力，胃不痛,但是严重影响睡眠。工作后做了几次胃镜，都是诊断胆汁返流性胃炎或慢性浅表性胃炎活动期。每次胃痛发作时，吃吗丁啉、胃达喜，和庆大霉素普鲁卡因B12颗粒冲剂略缓解，但不是很明显。就是有时夜间发作的胃部不适很难控制，吃奥美拉唑、莫沙比利和胃达喜无效果。
平时人没有精力，神疲力乏，冬天手脚较凉，烟酒不吃，人很消瘦，大便略干燥，约4天左右一次。我现在很是痛苦，平时就是感觉没有精力，记忆力不是很好，睡眠不好。还有就是感觉容易生气，遇到不顺心的事情或有工作生活压力时，感觉症状会明显加重或诱使发作。
最近1-2年好像发作比原来频繁，主要以夜间胃部噪杂不适为主，偶尔不明原因的胃部隐痛。
夜间胃部噪杂不适，仰卧、俯卧、左右侧卧改变体位无明显好转，但是枕头下垫一个被子，人半卧位，明显能够控制夜间不适。
腹部增强CT检查，未见异常。肝胆胰脾B超未见异常，无胆囊结石及胆囊炎，胃肠造影：显示为无力型胃，胃小弯切迹平双侧髂棘连线水平（轻度胃下垂），卧位，胃排空尚好，见造影剂顺利通过十二指肠，未见十二指肠淤积，未见逆蠕动，十二指肠无肠系膜上动脉或静脉压迫，无胃溃疡及十二指肠溃疡，无肝炎及其它病史。
2009年4月底到上海中医药大学附属医院——上海曙光医院治疗：服用质子泵抑制剂兰索拉唑肠溶胶囊早晚一粒，吉法酯片饭后两粒，每天三次，气滞胃痛颗粒饭后一袋、还有中药汤药，以上服用三周，无效果。后又去该院，继续服用质子泵抑制剂兰索拉唑肠溶胶囊，改为晚上一粒，还有中药汤药，用药已经8周，感觉没有效果。后又继续去该院，继续服用质子泵抑制剂兰索拉唑肠溶胶囊，改为隔一天晚上一粒，还中药汤药，现又服用4周，无效果。
我现在服用胃达喜和熊去氧胆酸（优思弗），已有一个半月，效果不明显。
还有我上小学的时候，人站在那里，好好，突然发生晕厥，过不知多久（估计几分钟吧）家人掐人中后，我慢慢醒来，后来还有一次，好像上初中时候吧，人在家里，半夜起来小便，小便解一半时，人感觉两眼发黑，出虚汗，后又晕厥，不知多久，自己醒过来，后来还发生过几次，但没有晕厥，只感觉两眼发黑，全省出虚汗，人立刻蹲下，慢慢就会好起来，现在有时也还是这样。还有经常人在坐汽车上或一些开会场合，人会无原因感觉紧张，感觉心跳很快，好像马上就要晕厥一样，越是这种感觉越紧张，然后立刻将自己的注意力转移（比如掐手臂或强迫自己想别的事情）紧张感会慢慢好起来，不知道我的胆汁返流性胃炎与此有没有关系。
我想求教各位老师，我这种胃炎能够治好吗？是胆汁反流性胃炎吗？我这引起的原因是否是植物神经功能紊乱？我现在很是痛苦，希望各位老师能够帮帮我。谢谢！

患者12岁，8年前因背部腰2水平皮肤长一肉瘤。予手术切除并放疗。当时愈合可，但周围皮肤形成放射性皮炎。
3个月前，曾长肉瘤部位红肿化脓，经切开排脓，病检考虑化脓性炎症。予以换药，消炎治疗。脓液消失，有少许分泌物，形成一2.5*2.5CM大小，深约1.5CM溃疡。基底部可见白色筋膜，擦洗周围皮肤及底部均无出血。因无明显感染迹象予停用抗生素，只每天换药（主要络合碘，生理盐水）。
1个多月后无明显改变，患者在上级医院（三甲）询问建意不适手术，继续换药治疗，且带回一中成药水用来换药。
现在仍无改变，且边缘开始稍增厚，变硬。
急求各位老师指点，最好能有理论基础。不甚感激！！！！！！

我院十日前行了胰腺体部乳头状腺癌切除后同时保留胰头和胰尾部，12*10*10CM大小，术中保留胰头同时，胰尾部有3*3*4CM大小健康组织予以保留。这样可以吗？现在患者恢复良好，已拆线，就是引流管每天还有50–100毫升液体，淀粉酶阳性。希望各位老师指导一下。急！

1、患者女性，29岁，右手痿软无力三个月，左下肢痿软无力半个月，右下肢肿胀四天，伴有发作性右上肢及左下肢肌肉疼痛。查体：蹒跚步态，右上肢远端肌力Ⅱ级，不能握拳，左下肢肌力Ⅴ级弱，肌张力正常，双下肢膝腱反射未引出，上肢反射正常，右上肢及左下肢浅感觉障碍，呈明显手套样及袜套样改变，双足背动脉胫后动脉未触及搏动，右上肢大小鱼际肌萎缩，左下肢皮温低，双巴氏征（一）。
2、该患发病前半个月头部受棍棒所伤，出现血肿未昏迷，发热一周，头CT正常，有吸烟史五年，每日吸烟一包，近三个月发病后每日吸烟约4-5支，无其它不良嗜好，有两次流产史，均为自行中止妊娠，第二次怀孕时胎芽不正常，之后孕一健康男婴，现已16月大。
3、近三个月自服中成药新身痛逐瘀合剂及血府逐瘀胶囊，口服双氯芬酸钠缓释片止痛。无其它服药史。
4、肌电图右正中N运动神经及感觉神经传导速度均减慢；
头MRI及腰MRI正常，
颈椎MRI提示颈椎顺列曲度变直，C4-5、C5-6水平硬膜囊受压，颈髓信号正常；
双下肢动脉彩超提示双侧下肢动脉硬化闭塞症（左侧明显）；
双下肢静脉彩超提示右侧股静脉、腘静脉血栓形成；
双侧锁骨下动脉血管内未见血栓回声；
双侧颈动脉及椎动脉血管结构及血流未见明显异常，血管内膜不厚，光滑，未见血栓回声。
5、血常规提示RBC 3.3*10^12/L、HGB 103g/L、HCT 30%、PLT 72*10^9/L、PCT 0.09%、%EOS 22%；
C反应蛋白7.19mg/L；
肝功提示总蛋白稍低61.6g/L,心肌酶谱LDH 315U/L、HBDH264U/L；
免疫球蛋白A 1.83g/L,免疫球蛋白 2.38g/L；
抗核抗体谱正常；抗心磷脂抗体正常；抗“O”、类风湿因子正常
诊断：1、周围神经病；2、双下肢动脉硬化闭塞症；3、右下肢股静脉、腘静脉血栓形成
该患发病年龄较轻，发病原因不明，诚请诸位帮忙查找原因及治疗方案，谢谢

患者女,36岁,产后7月。右乳肿痛2周入院。入院查体：体温不高，右乳较左乳明显增大，皮肤张力高，轻压痛，皮温不高，未扪及明确包块。左乳内上、外上象限可扪及约8*6cm大小包块。双侧乳头可挤出乳汁，左侧较多。双侧腋下未扪及肿大淋巴结。彩超检查示：右侧乳房后间隙稠密液性暗区，左乳上方液性暗区。入院后行右侧乳房后间隙乳汁引流，引出2000ml左右乳汁样液体，部分呈奶酪样。送细菌培养无细菌生长。保持左侧乳汁通畅，予回奶药苯甲酸雌二醇2mg肌注，1次/日，已用1周，每天仍有200ml左右乳汁样液体引出。求教各位大虾：1、乳房后间隙乳汁是乳漏造成的吗？如何形成乳漏？2、回奶有些什么方法，多长时间才能回奶呢？（患者入院前曾用过炒麦芽）3、乳房后间隙如何才能闭合，就靠回奶后自己慢慢生长让乳房基底部和胸大肌筋膜贴紧慢慢生长？需要加压包扎吗？4、患者的诊断是什么？右侧乳房后间隙乳汁淤积？左侧乳汁淤积？

甲状腺外科已有一百多年历史，出现了Kocher、Mayo、Lahey、Clark、Thompson、Schwated、Lore、Reeve、Delbridge等甲状腺外科先驱。尤其在近几十年，甲状腺外科技术发展日趋成熟。在手术技术上主要的改变是已经从“外侧解剖”到“包膜解剖”，这使得处理喉返神经(RLN)，识别交感神经－喉神经吻合支，常规识别喉上神经外支（EBSLN）以及如何在术中保护甲状旁腺成为一个焦点。本文将就从甲状腺外科历史及手术技巧等方面来讲述甲状腺手术中的外科技巧。一、甲状腺外科的发展历史
对甲状腺手术最早的可信记录来自13世纪的Salerno学校，当时使用的技术局限于用热铁烙、用线扎等，残余的甲状腺组织很快复发。1808年，巴黎的Guillaume Dupuytren首次较好地阐述了全甲状腺手术中的解剖,他描述为结扎四个动脉，通过锐性分离摘除甲状腺肿，术中几乎没有失血，但是不幸的是，患者死于休克。Theodore Billroth开始了现代甲状腺外科时代，最初，在苏黎士，他统计这种手术有40﹪的死亡率，因此放弃了它。然而，到了1877年，他搬到维也纳，许多关于败血症的问题被解决，因此他报道了甲状腺手术只有5﹪的死亡率。Billroth采用了保守的甲状腺次全切除术，然而，尽管甲状腺功能低下和手足抽搐很少，但是仍然有显著的死亡率，并有36﹪的患者喉返神经损伤。Theodore kocher于 1883年报道了101例甲状腺手术，其中包括18例全甲状腺切除。没有人复发， 1895年，他报道了900例甲状腺手术，只有1﹪的死亡率和极少的并发症，1909年，他因此而获得了诺贝尔奖–第一个获此殊荣的外科医生。于此同时，而1907年Halsted和 Evans就详细地描述甲状旁腺的血供。1926年Lahey第一个在甲状腺部分切除病人中成功进行甲状旁腺自体移植。
1937年Coller和 Boyden建议在结扎甲状腺上极分支血管以保护喉上神经(SLN)，到2004年法国Page正式提出环甲间隙的概念。
喉返神经（RLN）最早1938年由Frank Lahey提出在甲状腺手术中解剖暴露（expose）喉返神经。后发展到1987年Schwartz的使看见（visualize），一直到当今2002年Delbridge的遇见（encounter）。Video-Assisted Thyroidectomy VAT
(Video-Assisted Thyroidectomy VAT)甲状腺微创外科1996年由Gagner提出，1997年 Miccoli发展至颈部小切口内镜辅助下甲状腺手术（Minimally Invasive Thyroidectomy MIT）。
甲状腺包膜解剖技术（Caspsular Dissection）先由Halsted1907年提出，直到1973年美国Thompson详细介绍这项甲状腺包膜解剖技术，后经Reeve(1987)、Delbridge(1992)进一步发展成熟。甲状腺外科包膜解剖的技巧，这是现代甲状腺外科技术的一个巨大革新。
二、甲状腺腺叶切除手术过程
标准的甲状腺腺叶切除术是甲状腺外科手术中的最基本手术。掌握了标准的甲状腺腺叶切除术也就意味着将可能完成所有的甲状腺手术。因为全甲状腺切除也就是双侧甲状腺腺叶切除。下面就甲状腺腺叶切除手术过程作一系统阐述。
2.1 麻醉与体位
随着甲状腺外科技术的不断发展，全身麻醉在甲状腺手术上的应用越来越广。颈丛麻醉及局部麻醉等麻醉方式最终将会退出甲状腺手术舞台。全身麻醉有着颈丛和局部麻醉等麻醉方式无法可比的优势：在这种麻醉状态下，即使手术时间再长，患者也毫无痛苦及任何不适，术者不应担心患者术中的配合问题。况且随着喉返神经解剖技巧的不断提高，术中对患者的试声已无任何必要。体位一般使麻醉的患者处于仰卧位,在肩部下放置一个支撑物体使得头部被延伸, 应该注意不要过分延伸颈部以免术后不适,尤其那些有颈椎病的人。
2.2 切口、电刀和放大镜
现在甲状腺手术的切口一般采用低领式切口，常规消毒和铺巾后，一般沿颈部皮纹切入，切口长短按肿瘤大小决定，一般5－6cm即可，电刀我们采用的是脚控式电刀，该电刀可使用11号尖刀片，使用这种电刀的优点有以下几个方面：1、脚控电切或电凝，术者的手就可以不必拘于操作电切或电凝，而是更灵活方便，可以完成更多精细的外科操作；2、甲状腺手术本来就是一种精细操作，使用尖刀片，可以使手术中的电刀与组织的接触面更小，对组织的损伤更小，这样就可以完成许多更精细的操作。
甲状腺精细手术（precise operation）最早1970年由Riddel提出，1998年丹麦Nielsen介绍显微甲状腺外科（microsurgical thyroidectomy）,本人现多采用2.5倍手术放大镜做手术。
2.3 手术过程
由皮肤切开至颈阔肌与带状肌的层面后,在颈深筋膜浅层之浅面将皮瓣与颈阔肌向上分离至甲状软骨切迹稍上，向下可不分或稍分皮瓣至胸骨切迹上缘，这一层面是一蜂窝组织间隙，血管微细且少，电刀经过即被分离而不出血，分好皮瓣后，上下缝线固定。用电刀沿颈白线切开，并分离开两侧带状肌，切开气管前筋膜（相当于甲状腺假被膜），在甲状腺真假被膜的间隙内分离，将带状肌从甲状腺真被膜浅面拉向外侧，即可显露甲状腺前面并看到位于其外侧的颈内静脉，肿瘤较大时可切断胸骨甲状肌内侧可增加甲状腺上极的暴露。巨大肿瘤可采用带状肌外侧入路手术。助手用甲状腺拉钩把带状肌向患侧拉开，充分暴露术野，为了解手术前检查不能显示的病理症状,要小心仔细的触诊和视诊甲状腺腺叶，然后开始解剖和分离甲状腺侧面,找出甲状腺中静脉并予结扎,这样可以使得腺叶周围充分回缩，避免了在分离甲状腺上极时有撕裂甲状腺中静脉的危险。甲状腺上极血管一般存在甲状腺上极表面的中间,通过钝性分离环甲间隙,可见环甲肌,甲状腺上极向侧面回缩.横穿的小血管要逐个结扎,从上向下解剖,为了避免损伤喉上神经外支,应该贴近甲状腺包膜逐个分离甲状腺上动静脉的分支并予结扎.尽量不结扎甲状腺上动脉后支血管，以保护甲状腺上旁腺的血供。即“甲状腺上极脱帽技术”。这样自然保留了甲状腺上旁腺。直到甲状腺上极可以充分游离,如果存在甲状腺锥体在这个时候应该把它全部分离,可以从环状软骨下气管表面的进路,分离甲状腺峡部.
甲状腺上极充分游离后，开始逐个分离和结扎进入甲状腺腺体的甲状腺下静脉和动脉,此时的关键是要处理好位于包膜的三级血管分支,逐步结扎和分离它们,逐步向后到甲状腺下动脉和喉返神经的区域，在这个过程中，助手将甲状腺侧叶向内翻起，主刀左手持蚊式钳靠近甲状腺真被膜镊起连于甲状腺的蜂窝组织，右手握电刀贴近真被膜切开，使甲状腺侧叶带着光滑的真被膜被游离，到接近甲状腺侧叶后缘时即可见到喉返神经和甲状腺下动脉的分支，注意不要结扎甲状腺下动脉的总干或其上下分支，而是结扎切断进入真被膜的三级血管分支，一些微小分支电刀经过后即不出血。如此进行甲状腺游离可以保证喉返神经和甲状旁腺不受损。
上极和下极甲状腺都被游离后,将甲状腺侧叶整个向内翻转，在看清和保护好喉返神经的情况下，在神经内侧将甲状腺侧叶内侧面及峡部紧贴气管分离同时切断甲状腺侧韧带，在喉返神经内侧可能出血，可用缝针沿神经平行方向进出针加以缝扎止血。甲状腺游离至对侧气管旁时断甲状腺，残端间断褥式缝合止血，针针要交叉缝。，完成腺叶切除后术，生理盐水清洗创面，术腔彻底止血,放置负压引流管，然后缝合皮肤，手术完成[3]。
三、手术中的难点
甲状腺手术是一种精细手术，手术中的难点一般在以下3个方面：一是喉返神经的识别与保护，二是喉上神经的识别与保护，三是甲状旁腺的识别与保留。这要求术者要有娴熟的头颈外科操作技巧并对颈部解剖十分熟悉。
3.1识别和保护喉返神经
喉返神经的识别与保护是甲状腺手术中的关键，找到喉返神经而不是回避喉返神经是甲状腺手术中不损伤喉返神经的最安全方式，这点已经得到公认。对于鉴别喉返神经的理想方法和解剖标志向来有争议。传统的外科方法即在气管食管沟处找喉返神经现看起来并不是很有效，因为手术解剖与尸体解剖毕竟会有所不同，手术解剖过程中由于对甲状腺叶的牵拉，往往使喉返神经偏离气管食管沟或者气管食管沟在牵拉下根本就不明显或消失。也有些学者主张先找到甲状腺下动脉下，然后再找喉返神经下端，但是由于神经与血管解剖存在着大量的变异性，有时候用这种方法找喉返神经也会显得很困难。我们的经验是从环甲关节附近找到喉返神经远端，然后顺着喉返神经的走向找到喉返神经的近端，因为喉返神经的入喉点在环甲关节是恒定不变的。甲状腺下极被分离的过程中，要注意喉返神经会在此区域被解剖到，或在Berry韧带区的上面可以看到喉返神经,如果不能全程解剖神经,就应该通过它的方向和纵行神经的走向而去识别它此时要鉴别舌下神经降支和交感神经与喉返神经的吻合支，千万别把它们当作不返的喉返神经而误伤了还未被发现的喉返神经。看到喉返神经后应紧贴着甲状腺包膜侧解剖,而不要刻意去暴露它，这样在理论上神经被一层筋膜覆盖和保护,可以把血液供应的损伤减小到最低。在远离喉返神经区域,使用电刀止住气管上的出血点可以保证充分的止血.处理喉返神经旁边的小部分组织可使用双极电凝.采用小血管缝扎的方法缝扎Berry韧带区的麻烦出血点是很安全的。这种方法100%可以找到喉返神经，如果找不到神经请大家注意以下几种情况：1、喉返神经不返；2、甲状腺癌腺外病变包裹了神经；3、遇上巨大的Zuckerkandl结节使喉返神经看起来象进入了腺体，4、解剖变异尤其是右侧多于左侧。
3.1.1 识别交感神经和RLN的吻合支
颈部交感神经节和喉返神经间存在偶然的直接联系（交感神经和RLN的吻合支，SILAB），现在认识到交感神经节和喉返神经间及喉上神经外侧支（EBSLN）间存在很多的直接吻合支，已经报道有高于2﹪的SILAB粗于喉返神经而被误认为不返的喉返神经，使得真正的喉返神经有被切断的危险。术中，如果对于明显吻合支的来源有任何怀疑的话，就应该从侧面追溯回去。不返的喉返神经是来自于迷走神经的，然而SILAB常常起源于颈交感神经中间节或偶然来自颈交感上或下神经节。偶而，交感神经干起源于颈上神经节，伴随着EBSLN，通过一个较远的分支，沿着Galen神经与喉返神经交织在一起，虽然这神经本身被认为含有初级感受器和一些运动纤维。分支也可能离开RLN直接进入甲状腺实质，为了避免切断任何一个小的真正的喉返神经的上级分支，任何这样的看起来象要进入甲状腺实质的分支应该小心地检查。这点在甲状腺切除术中识别交感神经的吻合支的存在非常重要。
3.2 常规识别喉上神经外侧支（EBSLN）
喉上神经外侧支(EBSLN)曾经被称为甲状腺手术被忽视的神经，大多数外科医生简单认为，只要避免暴露神经就可以防止神经的损伤。然而，现在认识到EBSLN的损伤是相对普遍存在的，也存在引起潜在的显著损伤可能，特别对那些靠声音工作的患者如播音员等。在我们单位的方法一直是试图找到神经，虽然这点以前只有60﹪的患者做到了。最近Aina 和Hisham认为90﹪以上的患者EBSLN可以被常规找到，这个水平已达到内分泌外科领域的一个新的基点。作者认为找到这神经的关键是在甲状腺上极内侧缘与环甲肌间的无血管平面中去寻找，通过得腺叶向侧面回缩利于本操作。如果神经将要被识别和保留，根据CERNEA分级应该警惕EBSLN的位置变异是必须的。1型:EBSLN与甲状腺的位置关系相当清楚，在甲状腺上极1厘米以上的地方就直接进入环甲肌，２a型:当神经进入腺叶实质，他们通过甲状腺上极血管的邻近区。２b型:神经穿过甲状腺腺叶前部的表面。在避免神经的损伤时要警惕解剖的变异,这点非常重要，例如Galen神经,它是RLN和EBSLN之间的直接联系。
3．3.Zuckerkandl结节
1902年,Zuckerkandl最先提出Zuckerkandl结节，这个结构是个特殊的解剖结构。Zuckerkandl结节可以在将近2/3甲状腺术患者中发现。根据pelizzo所说方法，它可以根据大小分级分为０-３级。特别当甲状腺本身相对很小的时候，它是局部受压症状的来源。另外，Zuckerkandl结节的重要性是，在手术中如果没有寻找和并予切除，它可能是持续的、不能缓解的压迫症状或复发的来源。
理解Zuckerkandl结节的解剖是安全性甲状腺外科切除的核心，它通常侧部变大，以至于喉返神经看起来象从其侧面的裂隙进入甲状腺实质，一个一些外科医生通常描述为神经进入甲状腺实质的位置。即使最先未明显见到喉返神经，Zuckerkandle结节较早的立体位置通常使得RLN很容易安全的解剖。然而一个不常见的，但是高度危险的位置是RLN从侧面进入到一个变大的Zuckerkandl结节，使得在解剖这结节时有较高损伤RLN的危险性。另一个重要方面，正常的上甲状旁腺来源于第四鳃裂,常常与Zuckerkandl结节紧密相连。
3.4 甲状旁腺的识别与保留
许多年来，在甲状腺手术中保留甲状旁腺的基本原则是原位保留所有甲状旁腺的血管支。另外，普遍认为明显保留下来的甲状旁腺应维持棕褐色，这易于鉴别，并可因此完整保留下来。在作者所做3000多例手术中，未发现一例永久性甲状旁腺功能低下的病人。暂时性甲状旁腺功能低下的发生率极低（0．4﹪）。这可能是因为被保留下来的甲状旁腺组织发生不可知的或迟发性的局部缺血所致。现在认识到，不仅解剖一个终极血管的甲状旁腺是相当费时的过程，尤其是当旁腺位于甲状腺表面较高位置时，但它却不是保留甲状旁腺所必要的。许多情况下，费力地在每一个血管终支上解剖甲状旁腺，然而不久后血管却栓塞了，出现这种情况是因为纤细的供血血管血栓形成或者在包膜解剖时腺体的肿胀和水肿所至。在个别患者,没有血管终末支,使得这些旁腺被固定在甲状腺表面的侧边较高的位置，使得终极血管不容易被解剖.或者终极血管已经被损伤.若是术中对甲状旁腺的存活有任何疑惑的话,可以把它切除下来,切成1毫米的方块,移植到胸锁乳突肌附近。

临床补液计算软件 很实用
补液.exe (20.0k)

想努力推出2006的另一普外手术精品系列 请各位战友支持呀。
I 胰头十二指肠切除术
术式
1. 开腹
2. 清扫后腹膜
3. 到达胰腺下缘
4. 切胃
5. 清扫肝十二指肠韧带
6. 切胰
7. 切脾静脉
8. 暴露SM并处理其分支
9. 游离空肠上部并切离
10。 切胰头神经节
11。 切门静脉， 摘除标本
12。 再建门静脉
13。 再建胆道
14。 再建胃肠吻合，关腹

各位老师好，我想求《乳腺解剖要点和盲点》这本书，或者PDF，需怎么购买。看了几个网站，都说缺货了。还有能不能帮我再推荐几本书呢？本人立志搞乳腺。谢谢！