医药家园

患者，男，26岁，体壮。因“洒后被人用刀刺伤腹部半小时”入院。入院时查体：血压 120/90mmHg，脉搏 90次/分，呼吸19次/分。神清，精神可，回答切题。面色苍白，唇无发绀。心肺无异常。专科检查：腹部由浴巾包裹，见大量血迹沾染，量约300ml。揭开浴巾，可见急诊科用一纱布填塞的伤口，位右中腹旁开脐3cm，呈横形，长3cm，边齐，有3cm*2cm大网膜露于切口外外，仍有少许活动性出血。腹平坦，腹肌稍紧，压痛明显，反跳痛不明显。叩无明显移动性音。肠鸣音5次/分。腹部B超检查：肝、脾无异常；盆腔内可见明显积液。导尿，尿量300ml，尿色正常。入院半小时，患者感下腹胀满不适，头晕加重。监测血压70/50mmhg，脉搏110次/分。诊断：1、腹部开放性损伤；2、失血性休克。抗休克同时，常规术前准备，在全麻下行剖腹探查术。取右中腹探查切口，打开腹腔，见大量积血涌出切口，用吸引器，盐水纱垫清理积血及血凝块，出血量约3500ml。清完积血，患者术血压，脉搏无变化。顺刀口方向，依次大网膜、小肠系膜、结肠系膜、后腹膜、肝、脾及小肠、结肠等，反复检查三遍，均未见有活动性出血及脏器损伤。并且腹腔内也未见有新积血。请讨论什么组织脏器损伤出血，90分钟左右致腹腔内积血达3500ml？再如何寻长出血点？（有结果）

女性直肠癌患者，67岁，MILES术，术中损伤骶前静脉大出血，出血量2000毫升，经反复压迫出血加重，试用图钉止血未成功，因涌血迅猛，只能填塞绷带3卷结束手术，术中输血1600毫升。术后第一天出血引流600毫升，现术后第二天，引流量减少24小时约400毫升，应用立止血。绷带一时不敢拔除，急求助后续处理！

直肠癌患者手术分离骶前间隙时骶前静脉丛撕裂大出血后，各位战友什么好的处理经验，听听大家的讨论，我再把我遇见的一次骶前静脉大出血的处理经验和大家交流一下。

患者女，30岁，产后大出血并发DIC，3天后DIC纠正，遗留肾功能衰竭，从第十天出现腹泻，到今天已经拉了足足两周了，每日腹泻10-20次，水样便，蛋白丢失很严重。10天前大便培养出念珠菌，经伏立康唑治疗已经10天，3天前的大便培养未见细菌及真菌。应用四连活菌、思密达、奥硝唑、替考拉宁、伏立康唑、易蒙停（2片，bid）10天仍无效，查体肠鸣音仍亢进。请消化科会诊暂不考虑抗生素相关性腹泻，考虑休克导致肠粘膜严重缺血受损，分泌及活动亢进，应用善宁静脉泵3天了亦无效果。腹部CT示腹壁及膀胱前包裹性积液。患者神志清，可进食，间断呕吐，血色素基本稳定。肝功正常。求高人指点！实在我都头大死了。

8床女病人是今天凌晨由急诊收入的，大量呕血、黑便，来时已是失血性休克状态。既往有乙肝、肝硬化病史，上消化道出血发生过三次，这是第四次。根据病史这次当然还是首先考虑食道胃底静脉曲张破裂大出血。
这个病人出血量较大，虽然拼命输血补液，但血压还是维持不住。早上查房时就开始加升压药、气管插管。令人奇怪的是插管后不久（麻醉科医生还没走出50米），我就见患者肚子迅速隆起，我第一个反应就是气管插管插到食道里了，迅速拿听诊器听了两肺和上腹部，确定是在气管里。真是怪了！用针筒下腹部试穿了一下，没有抽到，于是拉来科室里的那台破B超一看，肝前大量积液（那缩成一团的应该是肝吧，我当时就是这么想），下腹部积液呈蜂窝状。在B超引导下在上腹部穿刺抽出不凝血，难不成是肝癌破裂大出血？否则好端端的腹腔内怎么会有血。于是叫了外科医生急会诊。我们另外一个医生在外科医生眼皮底下在下腹部抽出了淡黄色液体，这可以解释为腹水，只是上下腹部抽出来的相差怎么这么大？出血加腹水应该等于淡血性才是。这下外科医生也想不明白了，他说我是不是穿刺进了肝脏，我说怎么可能，这么大量的腹腔积液，又不是盲穿的。于是三催四催叫B超。不久B超医生就拉长个脸来了，看来是大清早的被我们逼命一样叫来心里老大不高兴。检查下来跟我们先前看到的类似，他说肝脏看不清楚，估计是萎缩了，所以肝癌就更看不清楚了，脾脏偏大，但是没破。于是外科医生又在上腹部穿了1次，血性。大家面面相觑，没话说。结论是肝癌破裂的肯能性还是存在的。只是那实在是太巧了。
最后的结果，这个病人当然没救回来，快中午时候家属就要求自动出院了。
请大家说说，这肚子怎么回事？

我是三甲医院ICU.医学院的附属医院
昨天有一死亡病历,极度迷惑,特上传病历及CT.
男性,43岁,因呼吸心跳停止复苏后47小时,血压极低由外院转入.
患者既往体健,10天前因髌骨骨折相对卧床(可下床大小便),早7点睡醒无特殊不适,8点家人呼只不应,急救护车,路上呼吸心跳停止,复苏半小时恢复自主心率,但无自主呼吸,血压在肾上腺素1ug/kg.分维持下在60/30左右,无小便转入我院.
转入我院后给予肾上腺素维持,补液等治疗,入院肌苷尿素氮很高.在血压维持到100/60左右,给予CRRT治疗10小时.每天一次,2天后神志清楚,自主呼吸,但力度不够,呼吸机支持呼吸,查DIC全套均阳性,有应激性溃疡,经治疗无出血,HB在10g,血小板在4万到8万,后病情平稳,撤升压药,但仍存在无尿,肾衰,反复的凝血功能异常,但有正常的时候,血HB在7G下或血小板4万下,或凝血功能差分别补红细胞,血小板和血浆.隔天一次CRRT,每次超滤5千到1万的水.入院5天发现有少量胸腹水.为血性.
一直神志清楚,其中一次CRRT1小时出现血压到下降40/20mmhg,给予肾上腺素应用,很快血压恢复,考虑过敏.
3天前胸水量增多,放胸腔引流,每天600到1000的引流,为血性,少量腹水.
1天前CRRT刚上机1分钟突然血压测不出,腹部膨隆,给予肾上腺素后腹穿,鲜血,放腹腔引流2700ML,性质同血.
12小时后死亡.
入院诊断:心肺复苏术后,肺栓塞,DIC,急性肾功能衰竭,肺部感染,应激性溃疡
讨论:死亡原因.
资料没有输全,有疑问可留言,我补充.
回家补CT
但CT没有特别提示.因肾衰没有查增强.

患者女性，53岁，体重65kg，临床诊断为左上腹部占位，胰尾肿物，拟施手术肿物切除术。自诉对青霉素过敏，心电图正常，无其他并存病。
入室血压133/97mmHg ,脉搏96次/分，呼吸14次/分左右，血氧98%.入室时间17：00，长托宁0.5mg静注。麻醉诱导时间17：15，诱导fent（芬太尼）0.2mg，MDZ(咪达唑仑)0.2mg,ETO（依托咪酯） 10mg，Scc （司可林）100mg，插管顺利,左侧锁骨下中心静脉穿刺，直管监测中心静脉压，显示14 9 6.cmH2O，左挠动脉穿刺，直管，直接动脉压监测，未出结果（我接班时可以抽出动脉血，但直接动脉压无波形，无数值），麻醉维持:瑞芬太尼3-8ml/h(1mg溶于20ml注射器),七氟醚1.5-2%,氧气笑气各1L/MIN.手术过程麻醉平稳，血压维持在105/75mmHg ,脉搏84次/分，呼吸12次/分左右，血氧100%左右，手术探查过程手术方式扩大，改为脾脏切除，胰腺体、尾切，近端胃切，肝部分切，左侧膈肌部分切除，术中失血多，但平诊麻醉一个人没有时间去做血气，我们接班时间19：05，此时做一血气分析，结果显示：PH 7.365，PCO2 42.8,PO2 181.0.HCO3 23.9,HCT 13%, HB 4.4g/dlNa 138.7 K 3.83 Ca 1.04 CL 106.血色素太低了，把我和接班带教吓了一跳，最终我们怀疑平诊医生动脉血中混入肝素多了影响结果，此时血压维持在105/75mmHg ,脉搏84次/分，呼吸12次/分左右，血氧100%左右，没有任何血流动力学的变化，此时，输入林格液1800ml佳乐施(聚明胶肽)700ml.查看废液袋里液体2000ml，台上护士说还有部分大约300ml的生理盐水，此时刚好取来800ml的虑白红细胞，于是拿加压输血袋快速输注，十五分钟输入红细胞650ml后，测一血气分析，结果显示：PH7.362PCO2 41.9,PO2 307.8.HCO3 23.2,HCT 24%, HB 8.2g/dlNa 137.1 K 4.04 Ca 0.97CL 108.这时我们才长舒了一口气。但考虑到患者有继续大出血的可能，又要了700虑白红细胞，150全血，800的血浆。
20：10左右，患者此时输液林乳2500ml，佳乐施1000ml，虑白红细胞1200ml血浆0ml患者莫名其妙的血压上升到145/105mmHg ,脉搏105次/分，呼吸12次/分左右，血氧98%逐渐降至96%，94%，93%，当时只有我自己在看台，考虑麻醉深度浅了，遂加深麻醉，吸痰管吸痰，气管内痰多，考虑堵管导致血氧降低，吸痰后血氧上升至99%，加深麻醉，三分钟后无效果，遂抽一支芬太尼，静注0.05mg，患者心率逐渐下降至96次，血压降低的厉害，直线下降至87/51mmHg，当时考虑给芬太尼一次量多了，想抽麻黄碱升一下血压，但考虑到患者心率也挺快的，遂放弃。此时观察患者口唇，颜色略发红，眼睑泛白，略水肿，但是脸面泛红的厉害，心中暗自高兴，自己成功的补充血细胞终于有了成效，20：18患者血压降低的厉害，随给与5mg麻黄碱，心率血压上来了，反复思考了几次，觉得不太对劲，检查气道压不高，14cmH2O，当我检查到CO2吸收罐时，震惊了，上面的挥发罐有近3/4颜色全变了，此时考虑CO2蓄积，20：32急检血气，结果示：PH7.029，PCO2 90.6,PO2 144.9.HCO3 27.0,HCT 31%, HB 10.6g/dlNa 140.7 K 4.04 Ca 0.92 CL 103，赶忙更换CO2吸收罐，手控捏球涨肺，找来呼气末CO2监测仪，患者血压，心率很快就将下来了，恢复到正常值，20：50再次测血气一次，结果显示：PH7.353，PCO2 45.3,PO2 205.4.HCO3 24.6,HCT 28%, HB 9.6g/dlNa 138.6 K 3.87 Ca 1.04 CL 105.又松了一口气，
后来麻醉维持过程比较平顺，考虑到左侧部分膈肌切除，21：25下左侧胸腔闭式引流，防止气胸，术中输液林乳3700m血细胞1500ml，全血150ml，血浆800ml，没有给钙剂对抗高钾，血气分析血钾不高，佳乐施1000ml。失血量2000ml，尿量1000ml。
22：00手术结束，给予格拉斯琼一支，凯纷带教没让给，常规新斯的明，阿托品拮抗残余肌松，患者苏醒平顺，在手术室看了15分钟后离开手术室，患者术后疼痛有，不太明显。此时，我肚子咕咕直叫，我要去吃饭喽！
欢迎各位战友讨论，言之有物者鲜花奖励！
1麻醉后患者吸氧状态下，HCT 13%, HB 4.4g/dl，对患者意味着什么？这么低的血色素患者能维持氧供吗？对循环动力学有无影响？（我们当时测的值好像不准奥）
2麻醉维持过程如何发现CO2蓄积？如何恰当的处理CO2蓄积？
3此例麻醉处理过程的疏漏不足之处。

王某某，女，60岁。因“右臀部肿物进行性肿大伴疼痛半年”于08-08-28入院要求手术治疗。
08-09-03接到麻醉会诊通知，当班同事访视报告：
患者于07年12月因“肝癌中晚期”于东方肝胆行手术治疗+放化疗。住院期间辅助检查血常规见白细胞极低，具体数据和诊断不详。08年3月后右臀部肿物肿大伴疼痛、行走困难进行性加重入本院要求手术治疗。
查体：H：156CM,W：50Kg,BP：18.5/12KPa,HR：90bpm,T：36.8c,R:16bpm.
(为打字方便，以下检查报告单位均与上同。偷懒了，请各位多包涵。）
08-08-29 后输红细胞4.5U，全血150+400ml.用药略。
08-08-31：BRT：WBC：0.7,HB：126,HCT：0.36,PLT：102
08-09-01：BRT：WBC：0.5,HB：138,HCT：0.46,PLT：103
08-09-05：BRT：WBC：2.1,HB：126,HCT：0.45,PLT：64
08-09-09：BRT：WBC：3.5,HB：126,HCT：0.46,PLT：85, K：3.83
08-09-13：BRT：WBC：3.8,HB：130,HCT：0.48,PLT：100,RBC：4.3，PT：11.1s,APTT：30.3s,INR：1.00
CR：肺心膈未见异常。右侧髂骨肿瘤，右髂骨及骶髂关节部分吸收破坏，局部巨大软组织，肿块形成。ECG：窦性心律，心电轴轻度左偏。
至此，骨科和麻醉科对手术指征进行了多次的讨论，所有的同仁认为手术毫无意义，除了准备主刀的牛X的骨科医生。一番斗争和动荡之后，手术仍旧被定下来于09-09-15进行。
我在当天接到同事的电话，于是傻乎乎的过去帮忙。这是我第一次看到这位传说中的患者。一看片子，倒抽了一口凉气！CT上清楚显示：这样的手术，难怪许多同事说上台后基本上别考虑下来了。晕！我觉得自己过来好傻！
08-09-15-11:30，入室。气道评估：好。NIBP:21/12Kpa,HR:100bpm,R:18bpm,SPO2:100%.
开始。全麻。诱导：咪唑安定3mg，芬太尼0.15mg，丙泊酚100mg,阿曲库胺40mg.诱导平稳，气管插管顺利。机控呼吸：VT:450ml.F:10bpm,I/E:1/2,PEEP:5mmhg。……
主要说说大出血，其他内容简略了些。
牛X广告：手术很漂亮，很成功！
08-09-16，据说病情稳定，恢复中。
08-09-18，病理报告：转移性腺癌。
后记：10月份，发现多处远处转移。11月，出院离世。

前几天接手的患者，老年男性，外伤后7天鼻部大出血，量约1000ml。经耳鼻喉科填塞鼻腔后，气管插管保持呼吸道通畅（血氧一度下降），病情好转，出院。头部血管造影没有问题，请问都要考虑什么疾病？谢谢高人指点。