医药家园

急腹症临床诊断思维及程序（建议加分）
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最近科里遇到一例阑尾周围脓肿的病人，因为患者病程比较短，查体也没触及明显包快，就按普通阑尾炎做了手术，术后患者恢复很慢还形成了肠漏，虽患者现在已基本痊愈，但自己觉得阑尾周围脓肿有时诊断起来很困难，治疗起来很棘手，所以里想和大家探讨一下，阑尾周围脓肿的临床诊断标准及治疗原则，还有手术时机等等希望大家发表宝贵经验。

实用临床诊断线索与思维程序
《临床诊断线索与思维程序》一书，初版是贵州科技出版社1993年出版的，当时名为《实用临床诊断线索与思维程序》。1994年，应广大读者的要求，作者对原书中体温过高、体温过低、呼吸异常、血压增高、血压过低等有偏颇和弊端的章节进行了修正，补偏救弊，其宗旨是突出临床诊断中的思维分析。此书出版迄今已近8年，仍不断收到读者来信来函求购，部分读者还提出了一些合理的修改建议。鉴于此，作者根据近8年来临床工作实践的新体会，对此书再次作了较大的修改，以期使本书更具临床实用性，使其真正成为临床工作者的良师益友。
http://www.fs2you.com/files/506da447-489e-11dd-be9a-001143e7b41c/

我现在查不到Dawson关于胃肠道淋巴瘤的临床诊断标准的原文，英语的。
还有Ann Arbor和Musshoff关于胃肠道淋巴瘤的临床分期标准的原文，英语的。
有好心人没有，救命阿1

近日遇到一例病人，兄弟们说起哈哈大笑，我倒是一身冷汗。
科室旁边一工地因民工讨薪打架，打翻一个，ZF有人电话要求出诊，医院指派我科出诊，一兄弟去的，接回来一个病人，病人是被打架的人一起抬起来的。
患者男，46岁，被人用拳头打伤全身多处，当时就躺倒地上呻吟。查体生命体征正常，右上下眼睑明显青紫、不能睁眼，上下眼结膜明显充血，前额可见一约5厘米大小血肿，患者诉几个民工按到地上一顿“毛捶”，现在全身疼痛，无意识丧失、无恶心呕吐、无大小便失禁，按照CRUSHPLAN查体下来无明显其他异常，简单包扎、挂液体后转院本部眼科。
抬走之前我看了一下，患者是被打他的几个民工抬来的，一个民工挨了患者一脚，这个被踢到的民工一路抬起患者，什么事情都没有。腹部很软，全腹无压痛、反跳痛，但是我感觉患者面色不对，电话通知外科主任得特别关注此人。送医院本部，被打伤者只是简单的外伤，这个民工腹部B超、血尿常规、腹部立卧位片均正常。外科主任回报患者无异常发现，但是他也感觉患者面色不对头，问工友，工友认为和平时差不多，所以民工不愿意住院，为稳妥起见，还是签字后放他回家。晚上3点多，工友电话要求急诊，到他家一看，在地上翻滚，板状腹，肠鸣基本听不到，再次复查腹部B超见积气明显，看不清，上腹部CT肝脾正常，腹部立位片未见膈下游离气体。急诊剖腹探查。
请大家猜猜此剖腹患者的诊断，对于此患者的病史还需要注意追问什么？
猜对的加1分。主要目的是想提醒
急诊出诊时有时得分清谁是真正的病人。
接无忌兄弟提醒，作为医生，看病不能猜，要有理有据分析，是我误导大家啦。
谢谢无忌兄弟版主和参与的战友们。

前两天遇到一个病人，始终不知道什么病，一直缠绕在心头，请求帮忙，具体如下：
患者男性，40岁，主因意识障碍4小时伴抽搐加重一小时入院；患者于今晨4：30左右被人发现倒在小区门口昏迷不醒，被人送往附近卫生社区，在社区经对症治疗后清醒，按家属姐姐说当时能说能笑，约中午一点左右又突发四肢抽搐，意识障碍（按家属描述象癫痫样），约持续30分钟后好转，但意识始终未恢复，呼之不应，只能发音，被转到我院就诊。
既往史；10年前外伤致脾破裂，行脾切除术，曾出现肠粘连和排尿困难；酷爱饮酒（按其姐姐说：宁愿不吃饭都喝酒，每天都喝），曾因急性胃粘膜病变多次住院治疗，也曾经抽搐过一次，后被诊断为脂肪肝，否认有其他疾病。
查体：体温36.5，心率：138次，呼吸：28次，血压：80/40，浅昏迷，自动睁眼，能哼哼发音，刺痛能屈曲，瞳孔园，灵敏；巩膜黄染不明显，口腔有分泌物，颈静脉无怒张，双肺可闻少量罗音，心脏(-)腹部膨隆，有手术刀疤，肝脾未触及，叩鼓音，腹穿有气体（估计进肠管），失禁。四肢无异常，不肿；神经系统：浅反射存在，无病理征。
入院后清理呼吸道，吸氧，快速补液抗休克等治疗，曾一度血压回升到114/60，神智略好转，但基本同前，后血压再次下降，给与多巴胺治疗后回升，其间行相关化验（见附件），但神智始终未见好转，抢救3小时后，心率106次，呼吸26次，血压135/60,,为了进一步明确诊断，和家属交代后，行CT检查，在检查过程中，突然呼吸心跳停止，抢救无效。
请求老师们给个诊断，分析啊。
我们初步考虑:一：肝性脑病（但是化验不支持）
二：急性心梗（心梗神智不清，不好理解？）

在麻醉药处方中必须填写“临床诊断”，处方管理办法规定临床诊断与用药要相符，如诊断“早孕”，需要做人流手术，开芬太尼注射液，那么这张处方就可能不合格，请问如何解决麻醉药品处方临床诊断与用药不符的问题？谢谢！

腰腿痛病临床诊断程序
作者：中国人民解放军总医院康复科 王福根
一、分清种类
按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。
（一） 病史特点
1. 静息痛与运动痛。腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。
2. 腹压增高对疼痛的影响。椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。
3. 一日疼痛的变化。晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。
4. 下肢疼痛的性质。下肢疼痛（广义的坐骨神经痛）不论是牵涉痛抑或是放射痛均可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管力收缩，可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。
6. 病程演变特点。椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须2-6周经专门治疗方能缓解。腰腿痛症状如果时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的表现。
7. 马尾神经损害是椎管内病变的特点。腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，功能性损害，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。
8. 椎管内的极端情况。倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。
9. 牵涉性腰背痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。
（二）理学检查。由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检出率颇高。
1. 胸、腹部垫枕试验临床意义
（1）　胸部垫枕试验阳性，提示腰椎管内病变。
（2） 腹部垫枕试验阳性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。
2. 腰脊柱侧弯试验临床意义
（1） ①脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为阳性体征，可判断有椎管内发病因素。
②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失，也示为本试验阳性。
（2） 若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。
（3） 若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。
3. 胫神经弹拨试验临床意义
凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。
（三）影像学特征
1、X线平片。以下改变作为参考。
（1）间盘变化。
（2）正侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变（腰椎间盘突出症）可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸，在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生，临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。
2、　CT扫描或MRI检查。对椎管的大小测定，即有无狭窄（中央椎管、侧椎管、椎间孔）及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊，神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高，具有重要的参考价值。
（四）肌电图检查。可区分为神经源性损害与肌源性损害，均表明来自椎管内病。
1. 神经根受累。如胫前肌（L.4、5）、腓骨长肌（L.5、S.1）发现大量纤颤电位和正相电位，同时动作电位减少，而波幅、波宽无明显改变，则表明L.5、脊神经可能受累。若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位，则可确定L.5神经根节段受累。如在L.5支配的骶棘肌未发现异常电位，应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位，同时又有运动单位减少，而传导速度正常，动作电位幅度高、宽度大，表明脊髓病变的可能。
2. 肌源性损害。动作电位亦无减少且波幅较低，宽度较窄、神经传导速度正常，则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。
二、确定部位
（一） 腰椎管内病变
1. 腰椎前屈后伸功能活动。腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰部前屈活动中约75%主要依赖L.5-S.1之间的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。当L.5-S.1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时，主要由腰椎2-5节段完成后伸活动。以上情况使L.5-S.1节段影响较小，因而腰部后伸活动受限并产生神经症状，应考虑L.3-4/L.4-5节段的病变。同理，影响坐姿工作的运动节段应该是L.5-S.1部位。
2. 腰脊柱棘突旁或正中部位压痛，可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出；如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然，压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值，尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为CT扫描/MRI检查前的筛选方法。
3. 神经定位体征。具很高的诊断价值，但临床表现较晚。
（1） 感觉减退或消失　。腰背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征。
①大腿外侧皮区。来自腰丛（L.2、3）神经分支。
②小腿前内侧皮区。来自腰丛（L.4）神经分支。
③大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛（L.5-S.1）神经分支。
④大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛（L.5-S.1、2）神经分支。
（2） 肌力减弱。不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映L.2、3、4节段性受累（伸膝↓）；胫前肌肌力减弱反映L.4节段受累（足背伸↓）；伸拇长肌肌力减弱反映L.5节段受累（拇背伸↓）；足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映S.1节段受累（足趾跖屈↓）；但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作（锦鸡站立）可提示S.1神经节段受累与否。
（3） 反射障碍。下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映L.3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映S.1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。
4. 俯卧位屈膝伸髋试验。L.4-5椎间盘突出刺激压迫L.5神经根，此项试验可以阳性。但是，如L.5-S.1椎间盘突出刺激压迫S.1神经根，此项试验不会引出下肢放射痛，所以能鉴别出L.4-5节段与L.5-S1节段神经损害。
（二） 腰椎管外软组织损害
1、 压痛点与牵涉痛
（1） 腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。
（2） 牵涉痛。椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散痛的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。
2、 功能检查。可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。
（1） 直腿抬高试验：坐骨神经紧张；（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；
（3）髋外展试验：臀中小肌；（4）髂胫束紧张试验；（5）髋内旋试验：梨状肌；（6）骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；（7）膑下脂肪垫挤压征；（8）麦氏试验：半月板；（9）抽屉试验：膝关节交叉韧带；

1、 低热、咳嗽超过7天，应排除肺结核、支原体肺炎。
2、 突然寒战、高热，伴有呼吸道证状，要考虑细菌性肺炎。
3、 胸痛而无胸膜摩擦音，要注意检查有无肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等。
4、 咯大量脓性臭痰，要想到肺脓肿或支气管扩张。
5、 左肩胛下持续存在罗音，应怀疑支气管扩张。
6、 反复咯血，但胸部X线检查未见明确病灶，要考虑支气管扩张或支气管内膜结核。
7、 肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1×109/L，常提示过敏性肺炎。
8、 突然胸痛、呼吸困难，要警惕自发性气胸。
9、 诊断右侧胸膜炎，要排除肝脓肿及膈下脓胸。
10 长期吸烟的中老年人出现刺激性咳嗽、持续性血痰或局限性哮鸣音，应警惕肺癌。
11、 心病或先心病患者不明原因发热超过一周要当心亚急性感染性心内膜炎。
12、 感冒后心率快或心律失常，应想到病毒性心肌炎。
13、 休息或体温下降后，心率仍快者要考虑心肌有炎性损害。
14、 诊断高血压病，要排除继发性高血压。
15、 高血压伴有腹部血管杂音者，常提示肾性高血压。
16、 中老年人突然上腹、左颈、左上肢剧痛，要警惕心绞痛或急性心肌梗塞。
17、 诊断心绞痛，要排除胆、胰、胃及颈椎疾病。
18、 心绞痛发作时，若伴出汗、烦燥、呕吐、血压下降或心律失常，要当心心肌梗塞。
19、 剧烈心前区疼痛伴高血压或/和主动脉瓣区突然出现舒张期杂音，而心电图无梗塞图形者，应怀疑主动脉夹层瘤。
20、 夜间阵发性呼吸困难或突然端坐呼吸，应考虑急性左心衰竭。
21、 心脏普遍增大，且有响亮的奔马律，及明显的交替脉，要考虑扩张型心肌病。
22、 心衰超过半年，伴有顽固性腹水者，要怀疑合并心源性肝硬化。
23、 老慢支患者出现下肢浮肿，提示合并肺源性心脏病。
24、 肺心病患者一旦出现精神民异常，要注意早期肺性脑病的可能。
25、 高血压病人突然血压急剧增高，要当心发生高血压脑病。
26、 吞咽食物有梗噎感或食物有返流时，应警惕食道癌。
27、 慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛，要考虑消化性溃疡。
28、 中老年人短期内出现上腹部不适，食欲减退及消瘦，要当心胃癌。
29、 肝区疼痛、厌食、消瘦、进行性肝大，应警惕肝癌。
30、 肝病患者一旦出现神志改变，要注意肝性昏迷早期表现。
31、 发热、肝大伴局限性压痛，要考虑肝脓肿。
32、 诊断急性胆囊炎，要排除右下肺炎、右下胸带状疱疹。
33、 上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降，要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。
34、 进油腻食物后诱发右上腹痛，要当心胆囊炎。
35、 上腹部剧痛而无明显腹壁紧张，且吐出蛔虫者，是胆道蛔虫病的特征。
36、 上腹部疼痛，进行性黄疸；或腹痛延伸至背部，夜间加重，前弯腰时减轻者，应警惕胰腺癌。
37、 闭经、突然下腹剧痛、苍白、出汗者，要当心宫外孕。
38、 中年以上有大便习惯或粪便性状改变者，要警惕结肠癌。
39、 咽部或皮肤感染后2~3周，出现颜面浮肿，少尿者，应即想到急性肾炎的可能。
40、 无痛性血尿，要当心泌尿道肿瘤。
41、 发作性腰部剧痛伴血尿者，要考虑泌尿系结石。
42、 女性患者发生膀胱刺激症状或/和腰痛者，要想到泌尿系感染。
43、 男性老年人排尿不畅，常提示前列腺肥大。
44、 肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡，应考虑早期尿毒症。
45、 身体异常高、矮、胖、瘦都应想到内分沁病。
46、 食欲亢进，但体重反而下降者，要怀疑甲亢。
47、 原因不明的心率增快、减慢或快速型心率失常，应注意检查甲状腺及功能测定。
48、 食欲减退，怕冷，心率慢，便秘，常提示甲状腺功能减退。
49、 消瘦妇女有毛发稀疏、乏力、闭经，乳房萎缩，要想到席汉氏综合征。
50、 皮肤粘膜色素沉着，体重下降，血压偏低，常提示肾上腺皮质功能减退。
51、 高血压、低血钾、多尿，要注意原发性醛固酮增多症。
52、 多食、多饮、多尿、体重下降，提示糖尿病。
53、 糖尿病患者突然食欲下降，要当心酮证酸中毒。
54、 不明原因高热、咽痛，要警惕急性白血病或粒细胞缺乏症。
55、 诊断白血病，要排除类白血病反应。
56、 全血细胞减少是再障的特征。
57、 诊断再障，要排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。
58、 长期高热、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、白细胞减少，应警惕恶性组织细胞病。
59、 不明原因贫血伴多处骨骼疼痛，要提防多发性骨髓瘤。
60、 血液病、肝病、感染性休克或生产，伴有出血不止者，要想到DIC。
61、 对头痛患者，一定要检查有无颈项强直，不要漏诊脑膜炎。
62、 白细胞总数超过25ⅹ109/L，要重点检查有无细菌性肺炎、败血症、中毒性痢疾和白血病。
63、 对感染性休克患者，要注意有无细菌性肺炎、败血症、菌痢、流脑及肾出血热综合症。
64、 诊断癫痫，要排除甲状旁腺机能减退。
65、 诊断神经官能症，要排除器质性疾病。
66、 反复出现结节性红斑，要怀疑结核病及风湿病。
67、 诊断周期性麻痹，要注意是否为甲亢性肌病。
68、 发热伴有感染灶者，要当心败血症。
69、 发热超过一周且有相对缓脉者，应送血培养及肥达氏反应。
70、 有感冒样症状伴有明显厌食者，应想到病毒性肝炎。
71、 痢疾恢复期或急性期出现关节肿痛，要考虑痢疾后关节炎。
72、 关节炎伴尿道炎、结膜炎，是赖氏综合征的特征。
73、 临床表现酷似败血症，但反复血培养均阴性，要怀疑变应性亚败血症。
74、 体内有结核病灶，伴有关节炎者，应考虑结核性风湿病。（Pomcet病）
75、 中老年人半夜发生单个足趾肿痛，要想到痛风。
76、 反复发生口腔溃疡者，要询问有无外生殖器溃疡、结节性红班、眼睛病变及关节炎，不要漏诊白塞氏病。
77、 触不清脉搏或血压测不到时，要检查是否为无脉病，不可冒认为休克。
78、 周期性发冷、发热、出汗，间歇期精神尚好，常提示疟疾。
79、 有与羊、猪密切接触的发热患者，要想到布氏杆菌病。
80、 服药后出现皮疹，应考虑药物疹。