医药家园

昨夜值班接到电话说ICU紧急气管插管，我很是奇怪，听老医生说才知道，徐州第一人民医院的ICU医生从不气管插管，都是叫麻醉医生来实施。真是天下奇闻，堂堂三级医院的ICU竟然这样。各位战友评论评论。

近日收治一位因硬炎性肝硬化、门脉高压而行肝移植术的病人。术前体质较差，痰培养查见假丝酵母菌，无发热。术后第二天苏醒，试脱机半小时后血气分析示动脉血氧分压达到175，呼吸较平稳，于是拔除气管插管。但患者逐渐出现氧饱和度下降，于拔管后36小时不得不再次插管。再次插管后第3天出现发热，呈持续高热，血培养提示表皮葡萄球菌。考虑不能排除导管相关性感染，遂拔除颈内静脉置管。患者血压时常降至100以下，血常规示白细胞升高明显，血红蛋白一直在15g/L以上，考虑有浓缩吧。目前使用的抗生素为利奈唑胺+泰能+扶立康唑+卡泊芬净。呼吸机条件给的很低，血氧饱和度呈100%，用CPAP模式时监测出的自主潮气量也就200-300ml。但患者变的很虚弱，每天让其脱机带管自主呼吸时，呈明显的呼吸困难征象，胸式呼吸明显，甚至呈点头呼吸，频率达到35次/分，且患者自己也示意呼吸很累。但奇怪的是这种状况持续数小时后，患者的甲床血氧饱和度监测却一直是100%，且血气分析结果也令我迷惑不解：FiO2 40%, 动脉血氧分压200多。不仅如此，静脉血气分析提示氧分压130多，SvO2居然达到99%。
请教各位：患者呈明显呼吸困难，呼吸频率过快，为什么动静脉血气分析均提示氧分压、氧饱和度都很高，尤其是静脉血气，CO2分压居然也30多，简直跟我们平时见到的动脉血气结果一样?

科内碰到一农药中毒病人，来时心跳呼吸全无，进行抢救后，心跳恢复，无自主呼吸，给予机械通气，后需进行洗胃，但胃管不管从鼻腔还是口腔插入至喉结处就出现助力（在喉镜指引下用卵圆钳送人也尝试，无数次后才成功），哪位高人有更好的办法吗？

如题，谢谢

舌癌患者（舌体前份），患者74岁，装有心脏起搏器，有高血压和房颤病史。术前控制血压到正常范围，术前三天停用阿司匹林。手术采用“肩胛舌骨上颈淋巴清扫术+舌癌扩大切除+颈阔肌皮瓣转移缺损修复术”，术后第一天患者情况良好，第二天凌晨患者出现呼吸困难，嘴唇发绀，意识丧失，急送手术室抢救，加压给氧无效，紧急打开术创（清出约40ml血凝块），气管切开（约6-8分钟），与麻醉医师共同抢救（专科医院，急救用药由麻醉师掌握）。
死亡病例讨论时，本人提出此患者如果采用紧急气管插管也许可以争取更快。有医师认为此患者不属于紧急气管插管适应症。
患者无张口受限和明显口内肿胀。气管切开时，气管前壁距皮肤约4-5cm。估计为长期使用抗凝药致颈部弥漫性渗血肿胀所致。由于患者年高，肥胖，一线班医师临床经验缺乏没有观察到早期肿胀。
由于长期从事专科，急救知识缺乏，现向急救同行请教，此患者是否为紧急气管插管适应症？在此类患者抢救过程中，如何选择紧急气管插管和气管切开？

这个气管插管在T4上缘和T3下缘之间，理论上说小孩子的隆突可能在T4下缘，我们一般希望插管在隆突上方0.5-1.0cm（这是我们科编的书上说的），那么这样这个插管深度应该是可以的。
但是我的主张一般希望婴儿的气管插管位置在T2-T3之间，这样不会损伤隆突的粘膜，也不容易引起插管刺激隆突导致的心动过速（CAVSD的孩子是比较容易出现窦速甚至SVT的），另外一个觉得这个孩子可能插管刚好在隆突的原因是似乎可以从胸片上看到右支气管树，刚好在插管的尖端。
但是这个孩子是口插，对吧，这样如果外拔气管插管的话，固定一定要牢固。
另外关于气道异常，有一片1000多例的先心病孩子的气道异常的研究显示，先心病孩子当中气道异常的发生率好像是在30％多（几年前看的，可能记忆有误），但是大部分是不影响功能的，其中11％点几好像是合并气管狭窄或者结构异常的。特别有一个问题是需要引起重视的，那么就是气管型支气管（等下找个图片）在先心病孩子当中有一定的发生率，如果是那个问题那么这个插管就深了，但是本例应该不是，首先没有上页的不张，第二气管型支气管在右心系统的畸形当中比较多见。
对于这个孩子，我倒是建议楼主查个气道重建的胸部CT，那么大心脏，比较有可能出现因压迫而导致的支气管软化（特别左支气管），有喘息的表现就更应该重视了，这种事情在手术前明确了会比较主动。当然床边做纤支镜的话比较方便，而不用兴师动众的去CT室。
6个月的CAVSD的话，肺动脉高压不轻啊……

　　在抢救危重病人时，很多医生一般要等到呼吸或心跳微弱甚至衰竭时，才给病人进行气管插管术，而大多数临床医师又不会气管插管术，需请麻醉科医师来操作，即使临床医师本人能施行插管术，也要待搬动床位、给病人摆好体位，然后才能进行。其间需耽误大量时间，往往使病人因此而失去抢救的机会。因此在抢救呼吸衰竭等危重病人时，如何把握时机，适时进行插管、机械通气是成功的关键！
　　对呼吸＜10次/分或心跳微弱、休克以及出现了严重的低氧血症，动脉氧分压（PaO2）<60mmHg的患者，进行气管插管、机械通气，已无争议。而在PaO2并不低于60mmHg、动脉血氧饱和度（SaO2）还能维持相对正常水平（＞90%），有时需用呼吸兴奋剂维持病人的呼吸，出现了呼吸急促、燥动不安，甚至大汗淋漓等情况。临床医生不是不能正确判断病情，就是因顾虑患者本人的耐受能力或家属对人工气道建立中可能出现的意外的抱怨和不理解，而延误时机。直到PaO2、SaO2进行性下降时，才考虑机械通气。大多数情况下为时已晚，常常在插管的过程中就出现了呼吸、心跳停止，导致抢救失败。
　　根据临床观察，我们认为对于危重病人应早期插管，一旦发现呼吸衰竭的征象，不论是中枢性还是周围性原因，都应进行气管插管。尤其是周围性的，病人神志往往是清醒的，医生不能因此受蒙蔽，而未能积极插管耽误病情；如果病人出现了昏迷，亦是插管的指征，譬如农药中毒病人，如果出现了昏迷一般伴有呼吸衰竭。
　　早期插管，我们认为有以下好处：　1．昏迷或有呼吸衰竭的病人，咳嗽反射能力差，无力排痰。气管插管后，便于气道管理，利于吸痰，预防痰阻加重呼吸衰竭或继发肺部感染。　2．插管后，开放气道，保证心、脑、肾等重要器官的氧供，防止因缺血、缺氧造成的损害。3．避免了心脏停止才行插管，延误时间，造成组织、器官不可逆损害。　4．早期插管，为机械通气做好准备，必要时可人工通气，以保证机体氧供。　5．早期插管可避免紧急插管时的慌乱，成功率大大提高，且可减少操作时对病人的损伤。6．插管后便于用药。像安定、解磷定这类易引起呼吸衰竭的药物，在没有插管时应用总是心有余悸。同时也可减少呼吸兴奋剂的应用机会，避免其引起的各种毒副作用。7．增加了给药途经，必要时可经插管给药。
　　由此可见，不失时机地进行气管插管、机械通气是提高各种危重病抢救成功的关键环节。

我是急救医生,我搞插管…
但是,
楼主高估了插管的重要性,在最初的复苏中,胸外按压除颤比插管更重要,面罩加压给氧已可以满足病人的最初需要…
急诊医学的发展任重道远,关键是国家和各级领导是否真正重视急诊医学的发展,停留在口头上对急诊医学的支持是豪不济事,现在有几家急诊科有真正的呼吸机?急诊科成了分诊科,急诊医生成了担架工…
认清国情后再在这里喷青不迟,君不见司机的收入都超过了医生,医生和护士的收入不相上下,这个变态的国家什么时候能真正体现知识的价值?
楼主对复苏学并不是很懂,好好研习一下最新的国际复苏指南你就会明白什么是外行了…
言语得罪请多包涵,呵呵,我院的呼吸科的管都是麻醉科插的!

一个双侧大面积脑梗塞的老年女性，浅昏迷，面罩吸氧，4L/分，入院监测生命体征及血气分析较平稳。晨起血气分析为：PH 7.65,PCO2 19mmHg,PO2 194mmHg,HCO3 22mmol/L,BE -2mmol/L,呼吸>30次/分,心率>100次/分（房颤，既往房颤病史），指氧90%，主任查房后紧急插管。
不是很明白其中的道理，求助各位老师，给予学生详细讲解，具体插管指征，以及怎么判断病人需要插管。谢谢！