医药家园

氯胺酮便宜，方便，好用，这是一个广大麻醉医生喜爱的静脉麻醉药。
但是氯胺酮又是一个有很多副作用的药物，在使用的时候需要十分小心，稍有不慎，就会造成无法挽回的损失。全国每年都会有不少和氯胺酮相关的死亡事件报导。
麻醉中病人意外死亡的原因80%和呼吸管理不善有关。其中由氯胺酮呼吸抑制导致者为数不少。
我今天做了一个心血管造影的麻醉，就出现了惊险的一幕。摘录如下，供大家讨论分析，共同进步。
患儿，男，2/12岁，4.5kg，术前诊断：大动脉转位+室间隔缺损 曾有两次缺氧发作病史 原定10am送导管室行造影检查
由于是放射科临时送的通知单，我9am去看病人时问及禁食禁饮情况，患者家属诉大约8am喝过母乳，遂将检查时间推迟到12n。患儿烦躁易哭闹。术前予东莨菪碱0.1mg iv。
予氯胺酮9mg iv入室，监测ecg&spo2.hr163bpm，spo2 46%，面罩给氧，发现静脉通路不畅，调整静脉通路，予propofol 20mg/hr泵入。此时患儿spo2下降至37%，hr143bpm，观察1min，spo2 33%，hr80bpm，人工控制呼吸，情况未有改善，spo2 19%，hr330bpm，予肾上腺素0.05mg iv，hr110bpm，spo2逐渐回升，最高达90%，停止人工正压通气，改为面罩给氧，spo2不能维持，再次人工正压通气，并通知外科管床医生及外科主任。spo2上升后拟行气管插管，外科主任不同意插管。停用propofol，再次面罩给氧，spo2及hr仍不能维持，但是下降趋势不像前次那么急速，予肾上腺素0.05mg iv ，人工正压通气。此时患儿开始有体动，辅助呼吸10min，spo2 80%，面罩给氧，前列腺素E1 15ng/kg.min泵入，spo2维持51-55%，hr160+-，观察20min，送返病房。嘱禁食3hr，监测hr及spo2.
经验总结及思考：
1.患儿已有两次缺氧发作史，使用氯胺酮是否恰当？如改用咪唑安定+芬太尼是否更好？不用芬太尼用咪唑安定+异丙酚会不会有镇痛不足之嫌？
2.外科医生不同意插管，麻醉医生应该怎样应对?
3.此次事件的原因是缺氧发作还是呼吸抑制？抑或是两者皆有之？
4.保持静脉通路的通畅非常重要。
5.是否还有其他的考虑欠周之处?
欢迎各位同道不吝赐教。

前天一患者12岁30公斤,诊断为右尺骨鹰嘴骨折,拟在臂丛麻醉下行切开复位内固定术.术前半小时肌注阿托品0.3MG,安定6MG.入室后取右侧肌间沟进针,操作顺利,注入1.6%利多卡因18ML.15分钟后麻醉效果欠佳,立即静注Ket50mg,注药后1分钟SpO2由99%下降到92%心率由100次/分上升到130次/分,立即托下颌加大加快吸O2症状不见好转,SpO2继续下降80%,心率增到150次/分.此时面罩加压纯氧通气感到气道阻力增加,SpO2继续下降到66%,立即静注琥珀胆碱40mg,行气管内插管手控呼吸后SpO2迅速达到99%,心率也随之下降到112次分,平稳后静注丙泊酚50mg完成手术,患儿呼吸正常意识清醒,达到拔管要求后拔管回房.
Ket常用于小儿基础麻醉,正常用量下呼吸抑制SpO2下降,面罩加压纯氧通气后都能缓解.但针对此现象我认为是由于在浅麻醉下疼痛刺激引起严重喉痉挛而导致呼吸道完全梗阻.不知我分析是否全面,请各位同仁指教.谢谢!

患儿 1岁5个月 10公斤 在氯胺酮麻醉下行“右斜疝高位结扎术”。术前给予阿托品0.2mg,鲁米那20mg。患儿哭闹给予氯胺酮50mg im，测SPO2 98%三分钟后，安静，但，开始抽泣SPO2 96%调大氧流量，建立静脉通道后消毒铺巾十五分钟后患儿仍抽泣SPO2不稳在92-96%提起下颌后SPO2可达到99%.切皮，患儿肢体扭动且心率增快，给予氯胺酮20mg iv,手术20分钟结束。但，术中患儿一直抽泣，本人一直用手提起下颌才能保持spo2稳定在99 。术后观察十分钟后脉氧平稳且没抽泣后送病人。请问各位高手出现此种情况如何处理？若手术时间长且患儿出现憋气该如何处理？

前天我做的一列麻醉：6.3岁小男孩，体重21公斤。急性阑尾炎。体温38.5度，脉博132次/分。我用了硬膜外，外科医生给患儿消毒时，患儿哭闹，我用了安定4毫克，切皮时动我用了氯胺酮30毫克，15分钟后又有点动，再给氯胺酮20毫克。术前没有肌注阿托品，因心率快。术中少量流延，我给了地米5毫克+0.1毫克阿托品静脉注射，后流延止，心率未再增快。术中发现是急性化脓性阑尾炎，还未穿孔。术毕手摸患儿，感觉没有术前那么发烧了，心率112次/分，刺激患儿10分钟后苏醒。术毕安全送回病房。昨天和今天术后随访患儿，未发现有视力障碍。
我的问题是：曾有一期《临产麻醉学杂志》报道，一7岁男孩，因急性阑尾炎用硬膜外+氯胺酮，引起苏醒延迟和视力永久性失明，说感染性休克和出血性休克患者在对症和支持情况下要慎用氯胺酮。我这列患儿术前感染症状也很重，外科医生术前给予了补液和纠酸，所以我用了氯胺酮。我在西部一中心卫生院工作。（我们这儿全麻药只有氯胺酮和丙泊芬；镇痛药有哌替啶，麻啡，芬太尼；局麻药有利多卡因，布比卡因；镇静药有氟派利多，安定；没有吸入麻醉药。硬膜外穿刺包是高压消毒反复使用的那种，麻醉机是大医院送给我们的一台烂机器，有一个弯喉镜可用，气管导管有几根放在熏箱里已数年了，还有一个快老化的可临时使用的简易呼吸球囊。钢瓶氧气是准备充分的。只有一台监护仪买了5年了，算是我们的高挡仪器了，还没出个故障，可以监护心电图，心率，脉博血氧饱和度，呼吸，血压。）我当时忘记了我们还有丙泊芬可用。（因丙泊芬要放冰箱冷藏，只有药房才有冰箱，一直放在药房冰箱，平时几乎没用，所以都快把它忘了。）如果当时我记起了我肯定用硬膜外+丙泊芬静滴。
请问各位老师：6.3岁小男孩，急性阑尾炎用硬膜外+氯胺酮对吗？硬膜外+丙泊芬静滴对吗？还有哪些方法可用？哪一些方法实用于我们基层，既安全又有效。谢谢！

请问各位前辈,剖宫产中产妇喊痛如何使用氯胺酮镇痛,应该在什么时候使用?
其他的静脉麻药应该怎么用?

患儿5y，体重19.5kg，拟基础+硬膜外下胫腓骨内固定取出术。入室前患儿父母主诉患儿有咳嗽，无发热咳痰，听诊双肺清，无明显异常。患儿不配合，遂予以KTM100mg.im。待麻醉起效后进入手术室接监护，摆体位时发现患儿口唇青紫，氧饱和度开始迅速下降，马上患儿仰卧，肩膀下垫薄枕，面罩加压给氧，氧饱和度逐步上升，口唇青紫改善，听诊双肺啸鸣音，痰鸣音。予以吸痰，加压给氧，氨茶碱解痉，地米静推，反反复复折腾50min左右， 听诊双肺啸鸣音减弱，痰鸣音消失。吸空气氧饱和度98%。建议家属改日再行手术，追问无哮喘，支气管炎等病史。4天后患儿无咳嗽咳痰发烧，再次手术。基础麻醉KTM100mg.im后10min再次出现呼吸困难，双肺啸鸣音。予以对症治疗后症状缓解，再行硬膜外麻醉，开始手术。
1、KTM引起的究竟是过敏？哮喘？支气管痉挛？
2、第一次可以考虑为上感的气道高反应性，第二次如何解释？
请大侠予以解释，谢谢

开场白：
又一期的麻醉科住院医师读书会出炉了，可能最近的读书会更新时间有点长，这其中有不少原因：暑假期间手术高峰使得多数主持人忙于工作，无法脱身准备新话题；忙于考试晋升，无法有多余时间准备新话题；读书会走到今天已有三十多期，选题难度也逐渐加大。在此，我只想说，虽然我们发表周期有所延长，但每期的质量不会下降，因为我们是在用心做这个专题。
本期的话题是麻醉药物的一药多用，这个题目是我近期阅读的国外文献时受到启发而想到的，先不多说什么，问问大家如果遇到下列情况时，你会如何处理？
病例一：
男性，22岁，因腹部枪伤入院，大量内出血导致休克，需即刻行剖腹探查术。你现手头只有少量的强心药，且你并不打算使用这些药物。请问你如何实施麻醉诱导和维持？
病例二：
2岁男性患儿拟行疝修补术。他非常惧怕医院和医务人员。你觉得静脉置管很困难且患儿非常激惹使得吸入诱导也很困难。请问你如何实施此例麻醉？
病例三：
37岁烧伤面积达45％的女子需每两天更换一次辅料，这对于她来说是异常痛苦的过程。患者可供选择的静脉通道非常有限，且为了进一步的手术不想进行穿刺置管。患者已经非常惧怕注射器，请问你如何在更换辅料时对其实施镇静操作？
病例四：
病例一剖腹探查术毕躺在病房里，患者术后疼痛严重，且你无法获取吗啡等镇痛药，请问你如何处理该患者的术后疼痛？
病例五：
一位25岁的患者因车祸实施了腿部截肢术，术后发生幻肢痛。你已经给他服用阿米替林和卡马西平均无效，请问你还会选择什么药物？
病例六：
一位18岁的女性患者严重哮喘发作，给予皮下注射沙丁胺醇和静脉注射氨茶碱后均无效。患者看上去非常疲倦，且氧饱和度不断下降。请问你还能为她做些什么？

房缺患儿是否可用氯胺酮

患者王某，3岁在我院行腹股沟斜疝修补术体重15KG,0.1g肌注。术后病人小便呈深绿色如何解释

男性，8岁28.5KG.行右膝关节手术。胸部X线正常.禁食时间17小时（手术太多，骨科医生没空闲)常规开发静脉，给阿托品0.3MG力月西1MG.进入睡眠后给氯胺酮100MG肌肉注射.1%氯胺酮持续静脉滴注.5分钟（30滴/分)后患者打喷嚏，继而出现口腔鼻腔分泌物明显增多。给吸痰。停止氯胺酮持续静脉滴注，呼吸道分泌物不见减少.停手术，抢救病人，此期间患者血压高150/100mmhg，心律快135次/分.肺听诊痰鸣音.30分钟后患者苏醒.呕吐一次，为黄色胆汁，给胃复胺5MG静注.待患者情况好转后返病房.
求助1.为何患者痰多。
2.处理是否恰当.
3.后续处理.