医药家园

今天上午做的一例手术，患者男 74岁前列腺肥大拟于硬膜外麻醉下行前列腺摘除术，
患者入室紧张，血压略高，有糖尿病史，血糖控制尚满意，由于患者以前插过尿管，患比较焦虑，一直嚷嚷着要求全麻，考虑患者全身情况后和患者谈话同意硬膜外麻醉，
摆好体位左侧卧，穿刺顺利 ，皮下到硬膜外腔有4 厘米，置管道12厘米时，患者出现腿疼，并且不能坚持，考虑碰到神经根，于是给生理盐水1毫升并且稍微旋转缺口，不行，仍然出现右腿抽疼，退针重新穿刺置管仍然不行，置到12厘米处仍然疼痛不能配合，于是请示上级大夫，我们一副主任重新穿刺后置管还是相同的深度仍旧出现抽痛，主任一边嘱患者配合，一边快速置入，好转，麻醉效果满意，手术顺利完毕，主任说还可以带硬膜外泵，因为泌尿外科带止痛泵主要是为了避免膀胱痉挛效果远远优于静脉泵，但是考虑到安全我还是放弃了硬膜外镇痛！！
现在请教大家，
1发生这种抽疼的机理是什么？ 遇到这种情况该如何完成？病人的情况不太适合全麻又该咱们办？
2术后硬膜外镇痛合适吗？可以在硬膜外腔用一些激素吗？减轻神经根的水肿，吗 ？

硬膜外导管卡住啦，各种办法都试过了，也不行。急急！静脉套管针，中心静脉破皮针，变换体位，唉，郁闷！各位大侠快快献招——

前天，接1产科剖宫产手术，行L23硬膜外麻醉，置管顺利，效果佳，术后CBI+PCA镇痛，今天去拔硬膜外导管，在拔出约6CM情况下，导管出现拔出困难现象。后经改变体位仍拔出困难。病人四肢反射良好，无腰痛现象。请问，还有其他方式解决导管拔出的困难的方法吗？

产妇硬膜外穿破要做补丁，术后要大量补液/。那为什么同样是腰麻病人就不用，腰麻术后需平卧多久，发生术后头痛的多吗？

一般硬膜外麻醉都会引起相应部位的血管扩张而引起血压下降，需要补充血容量。
想请教各位老师，这个补液将如何确定，什么时候已晶体液为主，什么时候以胶体液为主，如何维持术中稳定同时不会造成补液过量。谢谢各位老师。
个人认为单次给药，时间不长的手术且病人以晶体液为主，需术中加药时间维持较长的手术应该补充适当的胶体液，以血压为准，术前应该输入一定晶体液维持血压在病房基础血压略偏高的水平，根据手术时间长短决定再晶体液还是胶体液。但是血压波动受到多种因素影响，不好确定。有没有更好的补液方案，同时如何合理使用血管活性药物，请各位老师指导。

椎管内麻醉穿刺如何一针到位
对于初学者来说，这是一个理想，对于老麻师来说，这就是现实
是的
持硬麻醉穿刺
一针到位
让所有的人惊讶
让所有的人侧目
一.侧入法一针到位
椎间隙旁开一厘米
粗暴的进入
直到椎板
硬硬的椎板
退后一点点
向上向头侧盲探
软软的椎间孔
这时很有快感
轻轻一用力
破了
强烈的落空感
空针抽点水
一试
到了
爽
二.正中穿刺一针到位(这个很难,没三五年别试)
此法只适合于腰椎间隙穿刺
因为这地方黄韧带很厚
正中直入
用右手大拇指用力
顶住针尾
左手稍固定一下针体
别松手
别泄气
大拇指持续用力
针持续前进
咔
强烈的落空感
到了
安逸
不过也有可能碰到多次落空感
每次都要试一下
前几天碰到个人,三次落空感
郁闷
要点
大拇指感受落空感最明显
大拇指用力一定要持续
不能松
不然落空感不明显
要打穿的
三.腰麻一次到位法
基本同持硬的直入法
唯一不同点是
可以更放心的进针
用力可以更大
你会感到两次落空感

打硬腰联合的时候进针的时候看的是直的，可是腰麻针经常是放不进去，打偏了，有什么好办法可以保证是正直入吗？另外比较胖的病人打硬膜外有什么技巧吗？麻醉新人，多多指教，多谢多谢

100例患者，接受腹部手术。硬膜外穿刺成功置管，试验量判断导管未进入蛛网膜下腔和血管，给与单次剂量的局麻药+少量芬太尼硬膜外注射。检测时点为5-15min，每2min检测一次。
双侧4节段出现冷感觉阻滞平面，停止检测。
结果：37例5-6min、43例7-8min、15例9-10min出现感觉阻滞平面。一例12min、3例15min出现感觉阻滞平面。2例无效。
Acta Anaesthesiologica Scandinavica
Early View (Articles online in advance of print)
Published Online: 21 Dec 2009
Testing whether the epidural works: too time consuming?
J. LARSSON 1,2 and T. E. GORDH 2
1 Department of Public Health and Caring Sciences, University of Uppsala, Uppsala, Sweden and 2 Department of Surgical Sciences, Anaesthesia and Intensive Care, Uppsala University, Uppsala, Sweden
Correspondence to Address:
Jan Larsson
Clinic of Anaesthesia and Intensive Care
Uppsala University Hospital
751 85 Uppsala
Sweden
e-mail: jan@trolin.net
ABSTRACT
Background: When using epidural anaesthesia (EDA) for pain relief after major surgery, a failure rate of 10% is common. A crucial step in improving the care of patients with EDA is to define the position of the epidural catheter. The aim of this study was to investigate how much time it takes to determine whether the block is sufficient by assessing the extent of loss of cold sensation before induction of anaesthesia.
Methods: One hundred patients listed for abdominal surgery were included in the study. After an epidural catheter had been inserted and an intrathecal or an intravenous position had been made unlikely by the use of a test dose, the patient was given a bolus dose of local anaesthetic plus an opioid in the epidural catheter. The epidural block was tested every 2 min, starting at 5 min and ending at 15 min. When at least four segments were blocked bilaterally, the testing was stopped, the time was noted and the patient was anaesthetised.
Results: An epidural block was demonstrated after 5–6 min in 37 patients, after 7–8 min in 43 additional patients and after 9–10 min in 15 patients. In one patient, it took 12 min and in three patients, it took 15 min. In two patients, no epidural block could be demonstrated.
Conclusion: Testing an epidural anaesthetic before the induction of anaesthesia takes only 5–10 extra minutes. Knowing whether the catheter is correctly placed means better quality of care, giving the anaesthetist better prerequisites for taking care of the patient post-operatively.
Accepted for publication 14 November 2009
DIGITAL OBJECT IDENTIFIER (DOI)
10.1111/j.1399-6576.2009.02189.x
http://www3.interscience.wiley.com/journal/123221217/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0

5天前因兰尾手术，不慎打穿硬膜外，病人第4天出现头账痛，恶心等症状，尤以坐立为甚，病人极为痛苦。原有高血压病史，现仍口服降压药。（目前未发现有蛛网膜下腔出血的症状与体征）现阶段主要是低颅压的表现。请问各位老师，除传统的绝对平卧，补液外，有无更好的治疗办法。急盼之。谢了。

两天前做了一个剖宫产的麻醉，感觉挺有特点，故与大家分享。
患者、女、29岁、101kg，38+3W妊娠、妊娠期高血压、脐绕颈一周。各项检查无异常。
入室BP152/90mmHg，取左侧膝胸位于L1/2穿刺。做局部浸润时，针进去回抽全血（心想这么巧，一针扎进血管里了，自从干麻醉以来第一次这么准。），虽说患者较胖但硬膜外穿刺很顺利，成功置管很顺（不好，管置血管里了，导管内有血回流，带注射器回抽全血），遂退出原位重穿，成功、置管没问题，回抽无带血及其他液体，平卧后给予2%利多3ml，5min利罗混合8ml，7min后追加5ml，让大夫刷手消毒，平面T8，双侧无差别，术始切皮患者无疼痛，胎儿娩出时有轻微不是感，胎儿娩出后给予力月西2mg杜冷丁50mg，其后血压维持在100-110/55-65mmHg。术毕拔出硬膜外导管无异常，搬病人时感觉病人手臂没有力度，移过去后，让患者用力握我的手，力气很小，遂测试平面，双腿不太能动，用酒精棉球测试皮肤温觉，胸骨上窝有感觉，第二肋没有感觉，看来平面至少T1，甚至到颈段。我问患者又不舒服吗？患者说肚子疼（可能是子宫收缩痛）不憋得慌。可以下诊断了，应该是【异常广泛性硬膜外阻滞】。
总结：平时也经常碰到置管到血管的情况，及带血情况，大多是出现阻滞平面欠佳。这还是我碰到的首例麻醉平面广而完善的。考虑平面广的原因，有以下几点：
1.孕妇腹腔压力增大，致静脉回流受阻，代偿性的椎管内的静脉丛扩张致硬膜外腔变小。（故局麻药用量偏小，单个人认为应正常用量，否则效果总不是令人满意。）
2.硬膜外出血自然会占用一定的空间，如果凝集成块，更有可能阻止局麻药向一些地方扩散，也应该是常出现阻滞不全的原因吧！）
3.局麻药和血液混合后，药效是增大还是减少呢？（据说会影响药效，使作用减弱）
不知大家如何看待的？