医药家园

本人刚进临床，肝胆外科。现管的一个病人胆囊切除术后出现腹泻，口服黄连素，异蒙停后没有明显的效果。有什么好的办法不？都8天了，这个病人还没有出院，要等腹泻控制住了在走，郁闷中！请各位前辈帮帮忙哈。

胆囊多发结石，呈泥沙样，大者直径0.5cm，十天前出现急性胰腺炎，治疗一周已完全缓解。胰腺行B超及CT检查均无异常。大夫建议行腹腔镜胆囊切除术，我是从事妇产专业的，请教各位同仁我的胆囊是否该切啊？病到了自己身上也是拿不定注意？

腹腔镜胆囊切除术已经是胆囊结石的经典手术方式，但一些研究表明胆囊除有储存和浓缩胆汁外，还有其他重要的功能，并且胆囊切除后有远期的并发症，到底该不该切除胆囊？保留胆囊的指征是什么？请大家发表自己的意见。

至尽不明白这个问题：如果是胆总管结石，内镜已经将结石取出，胆囊内无结石，还需要做胆囊切除吗？假设病人50岁女性，一般情况好，无合并疾病，B超无胆囊炎表现。请指教。

我们单位胆囊切除手术一般都采用小切口微创作法（即切一大约5公分左右的“小口子”，借助两三个稍长些的直角拉钩，其前端带分别带有一冷光源的手术工具），本人一般在硬外的首次药量给过后，习惯于术者切皮前再静脉辅助半量的咪芬合剂（5毫克咪达唑仑+0.1毫克芬太尼），就怕出现较重的牵拉反应所以提前给些镇静镇痛合剂，但就这样还会经常碰到术中病人的牵拉反应较重，往往还会再给予剩余的半量咪芬合剂，甚至有时在此基础上还得辅助少量的异丙酚。根据术中连硬麻醉出现的麻醉效果如：给予试验剂量局麻药后测麻醉平面、给药后病人出现的血压下降、切皮时无反应、术中用0.75的布比卡因等情况综合判断考虑还是认为是由于病人的牵拉反应导致麻醉效果欠佳。
对此，想请教一下各位同仁有什么好的处理办法？除了改插管全麻的考虑；基层单位，省钱是很关键得！

病例情况
姓名：－－－ 女 67岁 已婚 汉族 农民 现住址：－－－ 入院时间：07.04.16
主诉：右上腹反复疼痛5年
现病史：患者于02年于饱食后出现右上腹疼痛，为持续性痛，痛时无放射，不伴发热黄疸，不伴恶心呕吐，陶土色大便，曾在当地医院就诊，B超诊断为¡°胆囊结石¡±，经抗炎，补液，利胆，解痉后缓解，为求进一步治疗，来我院。自起病以来，患者精神状态一般，无呕吐，大小便正常，体重无明显减轻。近半年无心衰发作史，可爬2楼。
既往史：平素体质较差，20余年风心病史，多次发生心衰住院治疗，经治疗后已稳定，现长期服用地高辛0.125mg，bid，速尿片。甲亢病史6年，已服药治愈。无传染病、地方病史，无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等
个人史，婚姻、月经及生育史，家族史无异常。
体格检查
体温：36.8 脉率：52次/min 呼吸频率：16次/min 血压：140 /80
发育正常，营养中等，二尖瓣病容，自动体位，神清，合作正常步态。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大。
心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外1厘米，未见异常搏动。未触到震颤和心包磨擦感。扣心界左下扩大，心率52次/分，律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻3 /6级收缩期吹风样杂音，无心包磨擦音及心肺杂音。
肺部，四肢，肛门及外生殖器，神经系统未见异常。
专科检查：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
　腹壁柔软，右上腹有压痛及反跳痛，肝、脾、肾、胆囊未触及，莫菲氏征可疑阳性。肝浊音界于右锁骨中线上第五肋骨，无液波感及移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无振水音，未闻ˇ及血管杂音及肝脾区磨擦音。
检查结果回报：血常规：血红蛋白10.6g/dl。PLT91*10ˇ/L,两便常规未见异常，肝肾功能正常，E4A、凝血4项、血沉、抗O抗体、甲亢全套均未见异常。B超：1，左房左室增大。2，二尖瓣脱垂，呈吊床样改变，重搏波存在，肺A瓣a凹存在。3，二尖瓣中重度返流，三尖瓣轻度返流EF.56%,FS.30%. ECG：1，心房颤动。2，左室肥大。3，ST-T波改变,STⅡⅢ4-6下移0.05－0.25m，T5-6低平。HR:78b/m。黑白超声：1.脂肪肝，2.胆囊结石胆囊炎，3.胆总管上段轻度扩张，下段显示不清。4.附脾。
讨论目的:
 1.如何做好”心脏病人非心脏手术麻醉”的术前准备工作。(此病人现长期服用地高辛0.125mg，bid，速尿片)
 2 .对于保持术中循环的平稳，你都有那些绝招？
 3.请各位高人列举一些既往您所遇到的给您留下深刻印象的此类临床实例，以及您当时的处理？
此人的手术和麻醉
手术：全麻下行LC，因腹腔粘连严重而中转开腹切除胆囊，并留置引流管一根。
麻醉：
入室时 血压：170/90mmHg,HR:100bpm 整个围术期心率绝对不齐。
麻醉诱导(11:00):力月西3mg 芬太尼 0.2mg （缓推） 维库溴铵6mg 诱导后: 血压：104/58mmHg,HR:60bpm （先行气管表明麻醉后再插管）
麻醉期间用药：手术开始时，芬太尼0.2mg （缓推），芬太尼0.2mg, 瑞芬1mg 泵入,异丙芬200mg*2泵入,凯纷50mg，阿托品0.6mg，麻黄素30mg 手术快结束时，应外科医生要求用巴曲亭2u ，
术中情况(11:00 -13:05):病人术中血压在140-100/75-50mmHg波动,心率80-50左右，氧饱和度100。余未见异常。
术后(13:05 -14:30): ：病人苏醒慢，但心率升至110次/分上下，并出现房颤，血压也升达入室时的样子。病人无躁动表现，尚清醒，氧饱和度不稳定，脱氧后氧饱和度逐渐下降，上氧后饱和度可达100%。14:00病人拔管，后情况无明显改观，心率有所下降，氧饱和度情况给予佳苏仑50mg后有所改善，于14:35携带氧气包送病人回移植内科病房。
2天后回访：病人4测正常，心功能尚可，可做翻身活动。