医药家园

病例：女　５５岁，５年前胆囊结石胆囊炎行胆囊摘除术，术后偶发绞痛，近期频繁发作，Ｂ超未见肝内胆管结石，请问是什么原因呢？请高手指点

随着NOTES的提出，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术逐渐兴起，其美容效果毋容置疑，但操作难度增加，需要特殊器械，请开展此项手术者谈谈自己的体会与操作技巧，以求共勉。
（缩略图，点击图片链接看原图）

患者刘某，29岁，女性，主因间断疼痛半年，加重一个月入院。患者缘于半年前右上腹疼痛，无恶心呕吐，无发热，就诊于当地诊所，给予胃药治疗后好转，半年来反复发作，一个前疼痛加重，就诊于市医院，b超示胆囊结石数个，最大的2.4cm，脂肪肝，其余脏器未见异常。今为求手术治疗来本院治疗。查体T36.5.皮肤巩膜无黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，心肺未见异常。血常规示白细胞中性不高，尿常规未见异常，肝功能示ALT90umol/l,AST70umol/l，其余生化未见异常，空腹血糖6.5mmol/l糖尿病史一年，口服消渴丸，血糖控制良好。腰间盘突出病室5年，患者自述肌肉无力，能活动，蹲下时不能站起，大脑智商稍差，但表达没问题。

于入院后在全麻下行胆囊切除术，术中发现胆总管扩张，行胆总管探查术，未发现结石，T管引流，这里要说的是，患者术毕一个半小时后才醒，而且术中麻醉师说没给追加药，好像给的是瑞芬太尼，术后回房后给予补液抗炎治疗，入量大概3500左右，出入量基本一致，T管，胃肠减压管引流未见异常，但患者到今天已经3天了，仍神志不清，嗜睡，能叫醒，能回答你的问题，就是精神不好，各项病理征未引出，但四肢无力，上肢不能完全举起，这里不得不要说的术后三天没补钾，今天早晨刚补上，给了3g，今天早晨查电解质钾2.87，其余都正常。入院时钾是4.6。
想问问大家，患者现在这个嗜睡，精神差，神志不清的状态到底是什么原因引起的，是因为麻药劲没过，还是钾低造成的？应该如何处理？感觉不是手术的问题。

创伤最小化是外科的极限追求。单孔腹腔镜胆囊切除术最近顺应潮流，已经有肾切除、胆囊切除、阑尾切除、肠癌切除等手术的报道。我们于今年10月开始经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，我们在脐孔内缘打一个2cm大小的孔，手术器械经此孔完成操作，手术时间短，相当于一台传统腹腔镜手术的时间，术中我们使用超声刀。由于脐部切口被凹陷很好的遮掩起来，几乎找不到明显的手术切口。术后患者当天即下地活动、第三天出院，很快地恢复了正常的工作和生活。至今，我院共完成单孔腹腔镜胆囊切除术10余例，单孔阑尾肝囊肿开窗各1例。除了部分粘连比较严重的病人需要较长的时间一般超不过一小时。至今无任何并发症的发生，最重要的是难以置信美容效果令人惊叹，是爱美人士的一大喜讯。我们认为单孔腹腔镜手术在一定程度上将取代传统腹腔镜手术成为胆囊切除术、阑尾切除术、肝囊肿开窗术等手术的首选，希望大家交流一下经验。

当发生急性阑尾炎时，必需施行紧急阑尾切除术，避免阑尾穿孔导致全腹感染（腹膜炎）。
　　急性阑尾炎的症状有：
　　*腹痛（最后局限于右下腹）
　　*高热
　　*食欲减退
　　*恶心呕吐
　　

　　对病人施行常规麻醉后开始手术。术中若发现阑尾有脓肿或阑尾已经穿孔，则要对全腹进行清洗。感染严重者术后还要留置引流管。
　　极少情况下，阑尾切除术也会用腹腔镜来进行。这通常是用在有不确定的腹痛的女性病人身上。

［本站讯］5月24日，山东大学腔镜微创外科研究所所长、齐鲁医院肝胆外科副主任牛军教授带领的手术团队，在山东大学腔镜微创外科研究所名誉所长寿楠海教授的指导下，成功实施了国内首例经阴道内镜胆囊切除术。
此次手术患者2年前查体发现胆囊息肉到兖矿集团总医院就诊，现息肉增大直径超过1cm，偶感上腹部不适，患者要求手术治疗。兖矿集团总医院即邀请牛军教授会诊，该院组织多学科专家多次讨论并制定了详尽的手术方案，于日前由牛军教授成功实施经阴道内镜胆囊切除术。手术过程顺利，患者术后当天即可进食并下床活动，第二天恢复良好出院。经权威机构检索，经阴道内镜胆囊切除术在世界上仅有少数几个国家实施。该手术的顺利开展，表明山东大学和齐鲁医院腔镜微创外科技术已达到国际领先水平，填补了该领域国内空白，满足了人们日益增长的医疗需求，不出国门即可享受国际一流医疗技术服务。
目前世界上经自然腔道内镜手术（NOTES）尚处于动物实验及临床探索阶段。2007年4月法国完成了世界上首例经阴道内镜胆囊切除术，该手术方法一经发表即轰动全球，被认为是微创外科发展史上的又一座里程碑。目前仅有法国、德国及美国少数发达国家掌握该项技术。与传统腹腔镜手术相比，NOTES手术在腹壁不留下手术疤痕，具有理想的美容效果，并可有效避免切口感染、切口疝的发生，术后痛苦小、恢复快，肠粘连、肠梗阻发生率更低。但由于该手术对技术及设备要求高，且存在腹腔感染及脏器穿刺孔瘘等危险，国内处于动物研究阶段，临床尚未开展。
牛军教授是山东省第一位医学博士，早在上世纪90年代初在国际上率先开展腹腔镜胆总管切开取石T管引流术。在国外临床工作十余年，拥有英联邦普外科专家执业资格，多年来一直在国内外从事腹腔镜临床工作。自2007年开始研究经自然腔道内镜手术，经过2年多的手术设计、动物实验及手术训练，并多次与国内腔镜生产厂家讨论，开发研制了多个具有自主知识产权的专用器械，熟练掌握了NOTES技术。

本人刚进临床，肝胆外科。现管的一个病人胆囊切除术后出现腹泻，口服黄连素，异蒙停后没有明显的效果。有什么好的办法不？都8天了，这个病人还没有出院，要等腹泻控制住了在走，郁闷中！请各位前辈帮帮忙哈。

患者男性，22岁，工人。
主诉：胆囊切除术后1月，腹痛7天，发热3天，右腰部疼痛1天。
病史：患者于1月前因胆囊息肉在外院行胆囊切除术，术后恢复好，术后10天饮食体温正常出院。出院后无不适，未从事体力劳动。7天前无诱因逐渐出现右上腹部（原手术切口部）腹痛，
呈持续性，无放射痛，无恶心及呕吐，无发热，无腰痛，无黄疸，无腹泻及腹胀，食欲下降。腹痛逐渐加重，自服药物治疗（不详），无好转。3天前出现发热，体温达39°c，感恶心，未呕吐，无腹胀，在本地输液治疗（不详），体温现正常，昨日晚出现右腰背部疼痛，无血尿，无肩背部放射痛，食欲差，今日来院。
查体：体温37.6°c，精神可。巩膜无黄染。颈部淋巴结无肿大。腹部平坦，右上腹直肌部见约12cm手术疤痕。腹部软，手术切口部及周围压痛，以手术切口部为重，无反跳痛，未触及包块，莫菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，右肾区轻微叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
辅助检查：白细胞：12.3*109 ，中性粒细胞44.3%，淋巴细胞 46.2%，血小板 105*109 ，血红蛋白134g/L。尿常规：蛋白（+++），潜血（++）。肝功能示：ALT 71.2U/L，AST 118.4U/L,GGT 33.23U/L,ALP 82.7U/L,TBL 35.7umol/L,DBL 13.9umol/L,IBL 21.8umol/L,血尿淀粉酶正常范围。胸透：双侧肋膈角变钝。腹部彩超：胆囊窝部见约1.5*4.2强回声区，后方无声影，胆管无扩张，肝脏形态大小正常，胰腺、脾脏、双肾正常。
处理：禁食、输液、抗生素治疗。
请教：该病病因及处理？
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